---
title: "Паническое расстройство у взрослых — психотерапия"
tags:
  - тревога
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Тревожные расстройства и фобии"
hub: "[[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]"
---

# Паническое расстройство у взрослых — психотерапия


> **Раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Мишель Краске, доктор философии Редактор раздела:Мюррей Б. Стайн, MD, MPH Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Паническое расстройство — это хроническое психиатрическое расстройство, характеризующееся повторяющимися паническими атаками, некоторые из которых являются неожиданными и сопровождаются либо тревогой по поводу будущих приступов, либо по поводу их последствий (например, невыявленное медицинское заболевание, возможная внезапная смерть или невменяемое состояние), либо изменение поведения из-за приступов (например, избегание определённых ситуаций,  повторяющиеся запросы на медицинские обследования) [1].

Хотя до трети населения в течение жизни переживают паническую атаку, только примерно 10 процентов этой группы (примерно 3 процента) развивают паническое расстройство [2]. Клинические испытания показали, что как фармакологический, так и психотерапевтический подходы эффективны при паническом расстройстве [1]. Агорафобия часто, но не всегда, сопровождает паническое расстройство.

Эта тема посвящена психотерапии панического расстройства, с агорафобией или без неё, у взрослых. Другие темы, связанные с паническим расстройством, включая эпидемиологию, патогенез, курс, фармакотерапию и лечение в беременном и послеродовом периоде, рассматриваются отдельно. Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, ход и диагностика агорафобии также рассматриваются отдельно.

● (См.  «Паническое расстройство у взрослых: обзор лечения».)

● (См. «Паническое расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика».)

● (См. «Агорафобия у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, ход и диагностика».)

ОБЗОР ЛЕЧЕНИЯ —

Наш обзор лечения панического расстройства, с агорафобией или без, у взрослых, включая выбор между методами лечения, обсуждается в другом месте (алгоритм 1). (См.  «Паническое расстройство у взрослых: обзор лечения».)

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ —

Среди психосоциальных методов лечения панического расстройства когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) наиболее широко подкреплена клиническими исследованиями. (См. «Ответ на КПТ » ниже.)

Теоретическая основа — Когнитивные и поведенческие теории обычно рассматривают паническое расстройство как приобретённый страх перед телесными ощущениями, особенно ощущениями, связанными с автономным возбуждением, у людей с определёнными психологическими и биологическими предрасположенностями к этому расстройству [3-6].

Панические атаки — с эволюционной точки зрения страх является естественной и адаптивной реакцией на угрожающие стимулы. Однако начальная паническая атака часто необоснованна или лишена идентифицируемого триггера, поэтому представляет собой «ложную тревогу» [5,7]. После возникновения неожиданной панической атаки индивидуальные уязвимости, такие как невротизм (или эмоциональность) и чувствительность к тревоге (или убеждения, что тревога вредна), по-видимому, играют роль в определении, развивается ли у человека тревога по поводу дальнейших панических атак [8-11]. Эта тревога обычно остро связана с соматическими ощущениями, связанными с паническими атаками. Например, люди с паническим расстройством особенно склонны к тревожности во время процедур, вызывающих ощущения, похожие на те, что испытываются во время панических атак, таких как вращение по кругу, гипервентиляция и вдыхание углекислого газа [12-14]. Эти люди также боятся сигналов, отражающих усиленное возбуждение тела при ложной физиологической обратной связи [15,16], и чрезмерно заботятся о стимулах сердцебиения [17].

Возможные причины острой концентрации пациента на телесных ощущениях включают:

●Интероцептивное обусловливание или обусловленный страх внутренних сигналов, таких как учащённый пульс, из-за их связи с интенсивным страхом/страданием [18]. Низкоуровневые соматические ощущения становятся условными стимулами, так что ранние соматические симптомы тревожной реакции вызывают значительные всплески паники [19]. Обширные исследования подтверждают устойчивость интероцептивного обусловлённого формирования [20,21] и независимость интероцептивных обусловленных реакций от сознательного восприятия триггерных сигналов [22]. Таким образом, незначительные изменения в соматическом состоянии, которые не признаются сознательно, могут вызвать «внезапные» панические атаки [7,19].

●Катастрофические оценки телесных ощущений как признаков неминуемой смерти, потери контроля или безумия [3]. Лица с паническим расстройством твёрдо убеждены, что телесные ощущения, связанные с паническими атаками, причиняют физический или психический вред [23], избирательно чрезмерно обращают внимание на слова, представляющие физическую и психическую угрозу (например, «болезнь» и «безумие» [24]) и особенно быстро воспринимают слова, связанные с паникой [25].

Интероцептивное обусловливание и катастрофические оценки приводят к тревожности человека при низкоуровневых телесных ощущениях. Возникающее тревожное автономное возбуждение усиливает ощущения и создаёт цикл страха и ощущений, который перерастает в паническую атаку. Восприятие панических атак как «внезапных» вызывает ещё большую тревожность в долгосрочной перспективе [26]. Воспринимаемая неконтролируемость телесных ощущений, вероятно, вызывает дополнительную тревогу [27]. Тревога, в свою очередь, усиливает бдительность к ощущениям, которые стали сигналами для паники. Таким образом, возникает постоянный цикл паники и тревоги. (См.  «Паническое расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика».)

Избегающее поведение — Избегающие поведения, такие как агорафобия, считаются способными поддерживать катастрофические убеждения о телесных ощущениях и прерывают естественное исчезновение обусловленного страха перед телесными ощущениями. Примеры избегания включают поведение безопасности, такое как удержание предметов или людей из-за страха потерять сознание, сидеть и оставаться неподвижно из-за страха сердечного приступа, а также медленное движение или поиск выхода из-за страха вести себя глупо [28]. Избегание также включает отказ войти или преждевременный побег из ситуаций, из которых побег может быть труден или недоступна помощь при возникновении панических ощущений (например, вождение, далеко от дома или закрытые места). (См.  раздел «Агорафобия у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, ход и диагностика», раздел «Клинические проявления».)

Признаки — Люди, для которых КПТ работает лучше всего, обычно очень мотивированы и ценят решение проблемыПрочь. КПТ требует, чтобы пациент освоил навыки самонаблюдения и стремление стать персональным учёным, осваивал когнитивные и поведенческие навыки справляться с ситуацией, а также учился многократно практиковать эти навыки в ситуациях, вызывающих тревогу, вне терапевтических условий [29].

Хронический жизненный стресс или эпизодические стрессовые события могут мешать развитию КПТ при паническом расстройстве. Проблемы в отношениях, стресс на работе, финансовые трудности и медицинские проблемы — примеры стрессовых ситуаций, которые могут одновременно усугублять симптомы паники и затруднять посещение терапии пациентами [30]. В таких случаях медикаментозное лечение может быть вариантом.

Экспозиция, поведенческое вмешательство, может быть противопоказана для людей с психозом и другими расстройствами мышления или деменцией, особенно если поведенческое избегание определённых ситуаций является для них адаптивным. Поскольку интенсивное воздействие обычно вызывает высокий уровень тревожности в какой-то момент, обычно не рекомендуется при сложных медицинских состояниях, которые делают высокий уровень автономного возбуждения потенциально вредным (например, определённые аритмии или тяжёлая астма). В некоторых случаях может быть вариантом более постепенный подход к воздействию с постоянным мониторингом медицинского состояния.

КПТ как общий подход тесно соответствует европейским и североамериканским ценностям способности индивида к изменениям, открытому самораскрытию, независимости, автономии и рациональному мышлению [31]. Такие ценности часто противоречат ценностям гармонии, семьи и духовности, глубоко укоренившимся в азиатской, латиноамериканской, арабской, афроамериканской и других культурах. Тем не менее, данные свидетельствуют о эффективности КПТ среди латиноамериканских и афроамериканских групп, и неясно, значительно ли культурная адаптация терапии (например, большее участие членов семьи) улучшает результаты [32].

Оценка — Глубокое, полуструктурированное или полностью структурированное интервью является первым шагом к установлению диагностических особенностей и профиля симптоматических и поведенческих реакций в подготовке к психотерапии. Одним из примеров является расписание интервью по тревожным расстройствам — пятое издание (ADIS-5) [33-35]. Данные о частоте, интенсивности и длительности панических атак, а также детали об избегающем поведении встроены в ADIS-5. Такая информация особенно полезна при адаптации подхода к лечению. (См.  раздел «Паническое расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика», раздел «Оценка».)

Несколько стандартизированных инвентаризаций самоотчётов предоставляют полезную информацию для планирования лечения и являются чувствительными маркерами терапевтических изменений:

●Индекс чувствительности к тревожности — показатель признаков негативных убеждений о телесных ощущениях [36].

●Анкеты Body Sensations and Agoraphobia Cognitions предоставляют более конкретную информацию о том, каких конкретных телесных ощущений боятся чаще всего и какие именно ошибки происходят чаще всего [37].

●Инвентаризация мобильности перечисляет агорафобные ситуации, которые оцениваются по степени избегания, в одиночестве и в сопровождении [38]. Этот инструмент очень полезен для определения ситуаций, которые будут нацелены для экспозиционной терапии.

●Опросник Albany Panic and Phobia оценивает страх и избегание действий, вызывающих пугающие телесные ощущения, а также более типичные агорафобии и социальные ситуации [39].

Тесты на поведенческое избегание, при которых пациентов просят выполнить как можно больше или как можно больше серии заданий, вызывающих тревогу, являются особенно полезными способами оценки прогресса лечения. Задачи могут включать упражнения, вызывающие симптомы, похожие на панику, такие как вращение по кругу, бег на месте или гипервентиляция [40]. При агорафобии поведенческий тест обычно включает попытки в трёх-пяти ситуациях, которые пациент до лечения определил как от несколько до крайне сложных (например, проезжать по двум съездам по шоссе, стоять в очереди в банке). Данные поведенческих тестов предоставляют объективную информацию, которая часто отличается от ретроспективных суждений, представленных в шкалах самоотчёта. Уровень тревожности оценивается с регулярными интервалами в ходе поведенческих тестов, а также измеряется фактическое расстояние или продолжительность времени.

ПРОВЕДЕНИЕ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Цели — Центральное внимание уделяется обучению пациентов набору когнитивных и соматических навыков преодоления стресса для эффективного управления тревожностью во время повторного воздействия страшных ситуаций и ощущений. Более конкретно, пациентов учат становиться личными наблюдателями своей паники, тревоги и избегания. Они учатся применять навыки когнитивной реструктуризации, чтобы заменить катастрофические оценки на более основанные на доказательствах и ориентированные на преодоление трудностей, а также навыки переподготовки дыхания или релаксации для контроля дисрегуляции физиологии. Далее пациентам рекомендуется применять когнитивные и соматические навыки во время воздействия страшных телесных ощущений и ситуаций. Благодаря повторному воздействию пациенты узнают, что ощущения, связанные с паникой, не вредны, что паника и тревога можно контролировать или терпеть, и что они способны выполнять задачи, которых раньше избегали.

Симптоматические и поведенческие направления когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) включают:

●Панические атаки.

●Тревога по поводу панических атак и связанных с ними физических ощущений.

●Избегание ощущений, включая действия, вызывающие их (например, физические упражнения), а также ситуаций, в которых ожидаются панические атаки и связанные с ними ощущения (например, ситуации с агорафобией).

Продолжительность лечения — Большинство исследований КПТ при паническом расстройстве включают от 10 до 20 еженедельных сеансов лечения, проводимых индивидуально или в небольших группах, продолжительностью от 60 до 120 минут за сеанс. Размеры эффектов для групповой КПТ были равны размерам эффекта для индивидуальной КПТ [41]. Положительные результаты были отмечены при всего одной сессии [42], четырёх сеансах [43], шести сеансах [44,45] и семи сеансах [42], а также при интенсивном лечении в течение двух дней [46] и более четырёх дней, хотя и в открытых испытаниях [47,48]. Однако одно исследование показало большее улучшение при большем количестве сеансов из шести полноценных сеансов терапии и шести последующих бустерных звонков [49].

Время терапии для пациента гораздо шире, чем время, проведённое на сеансах с терапевтами. Сеансы лечения КПТ сопровождаются домашними заданиями, обычно ежедневными, которые проводятся между сессиями. (См. «Предикторы исхода » ниже.)

Администрирование КПТ подробно обсуждается в других местах. (См.  раздел «Обзор психотерапии», раздел «Когнитивные и поведенческие терапии » и  «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: когнитивно-поведенческая терапия и другие психотерапии», раздел «Применение когнитивно-поведенческой терапии».)

Компоненты

Образование — лечение начинается с обучения природе панического расстройства, причинам паники и тревоги, а также о том, как Паника и тревога поддерживаются обратной связью между физическими, когнитивными и поведенческими системами реакции. Приводятся конкретные описания психофизиологии реакции «борьба-беги», а также объяснение адаптивной ценности различных физиологических изменений, происходящих во время паники и тревоги. Цель этого образования — развеять распространённые мифы и заблуждения о симптомах панической реакции (то есть убеждения о безумии, смерти или потере контроля), которые способствуют панике и тревоге.

Самоконтроль — самоконтроль вводится уже в первой сессии лечения и продолжается на протяжении всего процесса. Постоянный самомониторинг функционирует двумя способами: он обеспечивает постоянную оценку изменений в панике, тревоге и избегании; и выступает терапевтическим инструментом для поощрения объективного самосознания и повышения точности самонаблюдения. Пациентов просят вести как минимум два типа записей самоконтроля:

●Запись панических атак, которую нужно заполнить как можно скорее после каждой панической атаки; Эта запись содержит описание сигналов, максимального страдания, а также симптомов, мыслей и поведения.

●Ежедневная запись настроения, заполняемая в конце каждого дня, чтобы фиксировать общий или средний уровень тревоги или депрессии. Пациенты также могут вести ежедневный учет повседневных дел или избежаемых ситуаций.

Переподготовка дыхания — переподготовка дыхания — это широко используемый соматический навык преодоления труда [50]. Это подтверждается доказательствами респираторных аномалий при паническом расстройстве, возможно, вызванных гиперчувствительными медуллярными детекторамиCO 2 , что приводит к гипокапнии (то есть более низким уровнямПКС 2) [51].

Традиционная переподготовка дыхания включает медленные упражнения на дыхание на живот. Однако её ценность ставится под сомнение с точки зрения степени, в которой он действительно корректирует гипокапническое дыхание [52].

Респираторная тренировка с помощью капнометрии (CART) [53,54], в отличие от традиционной переподготовки дыхания, использует немедленную обратную связь сПСО 2 в конце прилива, чтобы научить пациентов повышать низкий уровеньПКС 2 (гипервентиляцию) и тем самым контролировать дисфункциональные дыхательные паттерны и связанные с ними панические симптомы (например, одышка, головокружение). Показано, что CART улучшает симптомы панического расстройства [54] частично за счёт снижения гипокапнического дыхания [55], хотя другое исследование показало аналогичные эффекты при использовании немедленной обратной связиПКС 2 в конце прилива для снижения или повышения уровняCO2 [56].

Мышечная релаксация — Ещё одним соматическим навыком преодоления является прогрессивная мышечная релаксация, при которой пациентов тренируют в течение нескольких недель в 16-х, 8-х, 4-группах и, наконец, расслабление с контролем сигналов, после чего релаксация используется как навык для практики взаимодействия с элементами из иерархии вызывающих тревогу.

Когнитивная реструктуризация — Детальный самомониторинг эмоций и связанных с ними когниций используется для выявления конкретных убеждений, оценок и предположений. Соответствующие когниции классифицируются на типы ошибок, такие как завышение риска негативных событий или катастрофизация смысла событий. При маркировке типа когнитивного искажения пациента поощряют использовать эмпирический подход для оценки достоверности мыслей, учитывая все имеющиеся доказательства. Терапевты используют сократические вопросы, чтобы помочь пациентам делать направленные открытия и ставить под вопрос тревожные мысли. Появляются альтернативные гипотезы, основанные на доказательствах. Этот подход используется для оспаривания поверхностных оценок (например, «моё сердце опасно учащается слишком быстро») и основных убеждений или схем (например, «я слишком слаб, чтобы выдержать страдание»), а также для разработки более основанных на доказательствах оценок и убеждений.

Воздействие — воздействие in vivo включает повторяющееся и систематичное, реальные ситуации с агорафобными ситуациями. Она направлена на то, чтобы в конечном итоге снизить страх и избегание ситуации через устранение условной тревоги и исправление катастрофических ошибок. Чаще всего экспозиция in vivo проводится постепенно, переходя от наименее вызывающих тревогу до самых тревожных ситуаций в иерархии избегания, хотя есть некоторые данные, указывающие на то, что интенсивное или непостепенное воздействие также может быть эффективным [57].

Критически важно для экспозиции in vivo снижение зависимости пациента от сигналов безопасности и поведения безопасности. Распространённые сигналы безопасности или поведение могут включать присутствие других людей, пустые или полные бутылки с лекарствами, поиск уверенности или проверку выходов. Зависимость от сигналов безопасности и поведения защитного поведения в краткосрочной перспективе снижает стресс, но может сохранять чрезмерную тревожность в долгосрочной. Их заменяет эффективное использование когнитивных перестройок и соматических навыков совладания, с осторожностью, чтобы сами навыки совладания не превратились в альтернативное поведение безопасности. Экспозиция in vivo может проводиться под руководством терапевта, а между сессиями — самонаправленные экспозиции (чтобы улучшить обобщение обучения и ограничить роль терапевта как сигнала безопасности).

При интероцептивном воздействии цель — сознательно вызвать пугающие физические ощущения достаточное количество раз и достаточно долго каждый раз, чтобы опровергнуть ошибочные оценки ощущений и устранить обусловленную реакцию на тревогу. Стандартный список упражнений, таких как гипервентиляция и спиннинг, используется для формирования иерархии интероцептивных воздействий. Пациентов поощряют терпеть ощущения дольше того момента, когда их впервые заметили, поскольку раннее прекращение лечения мешает новому обучению. Интероцептивная экспозиция обычно сначала проводится во время сессии под руководством терапевта, затем между сессиями следует самостоятельная практика. Интероцептивное воздействие распространяется на рутинные занятия, которые по своей природе вызывают соматические ощущения (например, употребление кофеина, программы упражнений). В конечном итоге воздействие in vivo сочетается с интероцептивным воздействием, сознательно вызывая страх в опасных ситуациях.

Профилактика рецидива — Последним этапом КПТ является профилактика рецидива, при которой пациентам сообщают, что несмотря на прогресс, в будущем могут возникать рецидивы паники, тревоги или избегающего поведения. Их поощряют воспринимать такие рецидиви как провалы, а не как неудачу, и заново применять свои навыки совладания и практику интероцептивного и in vivo воздействия.

Реакция на КПТ

Эффективность — В мета-анализе пяти рандомизированных плацебо-контролируемых исследований 328 пациентов с паническим расстройством КПТ оказалась эффективной по сравнению с таблеточным плацебо или психологическим контролем (отношение шансов = 2,10, 95% ДИ 1,13-3,90) [58]. Другие систематические обзоры и метаанализы пришли к аналогичным выводам [59-61]. КПТ имеет значительный общий размер внутригруппового эффекта для снижения симптомов от до до послелечения [59] и значительный размер эффекта между группами (например, размер эффекта = 0,64) по сравнению с контрольными группами в листе ожидания [60,62,63], а также несколько меньший размер эффекта между группами (то есть размер эффекта = 0,39, 95% ДИ 0,12-0,65) по сравнению с контрольными группами плацебо [58].

Клинические испытания в целом показали, что эффект КПТ сохраняется со временем, с незначительным снижением прироста при последующих оценках в 6–12 месяцев [59,60], хотя рецидив может возникнуть [64]. Обзор мета-анализа по КПТ между расстройствами показал, что доказательства поддержания результатов лечения особенно сильны для панического расстройства, где частота рецидива составляла почти половину частоты рецидива после фармакотерапии [65]. Продолжающееся улучшение после острого лечения обеспечивается вовлечением близких в все аспекты лечения агорафобии [66]. Бустерные сеансы показали улучшение долгосрочных результатов [49,67].

Данные об эффективности из исследовательских учреждений дополняются данными об эффективности из реальных учреждений первичной медицинской помощи.

●Рандомизированное исследование из 232 пациентов первичной помощи с паническим расстройством сравнивало обычное лечение с вмешательством, включающим КПТ, проводимую начинающими терапевтами, прошедшими обучение по КПТ, фармакотерапию, основанную на алгоритмах, предоставляемую врачами первичной помощи с руководством психиатра, и координацию ухода [44]. Вмешательство привело к более высоким показателям отклика (46 против 27 процентов) и ремиссии (20 против 12 процентов) соответственно, чем обычное лечение. Эффекты лечения проявились преимущественно благодаря КПТ [68].

●Исследование координированного обучения тревожности и эффективности управления показало аналогично благоприятные результаты для панического расстройства в учреждениях первичной помощи по сравнению с обычным лечением [69,70].

●Краткая КПТ, состоящая из одной или семи сеансов, была эффективна для пациентов с паническими расстройствами, получающих экстренную помощь [42].

Хотя КПТ может быть эффективна для многих пациентов, значительное число испытывает недостаточные результаты. В одном исследовании оценило, что 30 процентов пациентов продолжают плохо функционировать после последующего наблюдения после КПТ, и только у 48 процентов были минимальные или отсутствующие симптомы паники, тревоги и избегания [64]. Среди пациентов, начавших КПТ по причине панического расстройства, средний уровень отсева в клинических исследованиях составляет 19 процентов с диапазоном от 0 до 54 процентов [60].

Предикторы исхода — несмотря на относительно высокие показатели сопутствующей формы между паническим расстройством и другими тревожными или настроенными расстройствами, большинство сопутствующих заболеваний, по-видимому, не снижают эффективность КПТ при паническом расстройстве [71-73]. Доказательства влияния сопутствующей депрессии на эффективность КПТ при паническом расстройстве неоднозначны [71,73-76]. (См.  раздел «Паническое расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика», раздел «Эпидемиология».)

Сопутствующие личностные расстройства иногда связаны с более слабой реакцией на КПТ [77,78]. Обнаружено относительно высокое сосуществование между людьми с паническим расстройством с агорафобией и избегающими, зависимыми и гистрионными расстройствами личности [1,79]. Однако более тщательное изучение показывает, что пациенты с коморбидными заболеваниями начинаются и заканчиваются с более высокой степенью тяжести, но скорость снижения симптомов панического расстройства схожа с теми без сопутствующих заболеваний, что указывает на то, что наличие сопутствующего расстройства личности может требовать более длительного режима КПТ, чем обычно [80-82]. Враждебность, направленная на терапевтов, предсказывала худшие результаты при КПТ у 71 взрослого с паническим расстройством [83].

Медицинские сопутствующие заболевания, такие как сердечные аритмии или астма, могут замедлять скорость улучшения. Возможные осложнения включают различение симптоматики тревоги от симптоматики болезни, рост реального медицинского риска и стресс от физических заболеваний. Однако влияние медицинской сопутствующей морбидии на результаты КПТ до сих пор не было оценено, и попытки модифицировать КПТ для решения медицинских сопутствующих заболеваний только начинаются [84]. (См.  раздел «Паническое расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика», раздел «Медицинские расстройства».)

Отток от КПТ прогнозируется низким уровнем образования и социально-экономического статуса [85,86]. Низкий уровень образования/дохода может отражать меньшее свободное время для занятий, таких как еженедельное лечение. Другим предиктором утраты было приписывание расстройства конкретным жизненным стрессорам [85], возможно, потому что такие люди считали предлагаемое лечение несущественным.

Соблюдение домашних заданий по КПТ пациентом положительно коррелирует с результатами лечения при разных расстройствах [87] и особенно при паническом расстройстве [88].

ДРУГИЕ ПСИХОТЕРАПИИ

Дистанционная КПТ и интернет-терапия экспозиции — Дистанционная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и интернет-терапия с экспозицией оказались эффективными в лечении панического расстройства. Эффективность этих методов лечения панического расстройства может иметь важные последствия для их широкой доступности и в конечном итоге снизит барьеры для доступа к лечению.

● **Дистанционная КПТ** – в мета-анализе 21 рандомизированного и нерандомизированного исследования, включающего более 1600 человек с паническим расстройством, каждая форма дистанционной КПТ дала значительный эффект на измерения симптомов панической реакции от до до послелечения в течение 24 месяцев наблюдения (через интернет [g = 1,1, 95% ДИ 0,9-1,3], видеоконференции [g = 1,4, 95% ДИ 0,85-1,95],  библиотерапия [g = 1,51, 95% ДИ 0,95-2,06]) [89]. Кроме того, дистанционные методы оказали схожий эффект с очным лечением КПТ на измерение симптомов панического расстройства (g = 0,02, 95% ДИ 0,95-2,06).

Небольшое исследование (n = 30) показало эффективность видеоконференционной КПТ (16 еженедельных визитов) по сравнению с обычным лечением у пациентов, сохраняющих симптомы после фармакотерапии при паническом расстройстве [90]: 80 процентов тех, кто получил видеоконференцию КПТ, положительно отреагировали с использованием шкалы тяжести панического расстройства, по сравнению с 6,7 процента в обычной сравнительной группе, получившей продолжение фармакотерапии.

Ряд клинических исследований показывает, что самостоятельная или минимальная терапевтическая контактная КПТ при паническом расстройстве, с помощью рабочей тетради [91] и интернета эффективна по сравнению с контролями в листе ожидания [92-95]. Однако только профессионально управляемая самопомощь КПТ (через интернет, телефон, книгу) превосходит обычное лечение, тогда как неуправляемая самопомощь КПТ не была [41]

Мобильное приложение (доступное в течение четырёх недель), включавшее КПТ у людей с историей панических атак, оказалось более эффективным, чем контрольная система лечения как обычно: 20 из 25 человек достигли снижения симптомов по шкале тяжёлости панического расстройства против 6/21 в контрольной группе [96].

● **Терапия экспозицией через Интернет** – В одном исследовании 69 пациентов случайным образом получили онлайн-экспозиционную терапию или КПТ через Интернет [97]. Участники обеих групп лечения показали значительное снижение тяжести паники, агорафобии, депрессивных симптомов и функциональных нарушений в конце лечения, а также в течение трёх- и шести месяцев наблюдения.

Психодинамическая терапия — Результаты одного хорошо спроектированного рандомизированного исследования показывают, что кратковременная психодинамическая терапия может быть эффективна при паническом расстройстве. В исследовании сравнивали мануалированную, ориентированную на панику психодинамическую терапию с прикладным релаксационным контролем у 49 пациентов с паническим расстройством [98,99]. Оба вмешательства проводились дважды в неделю в течение 12 недель. Психодинамическая терапия привела к более высокой частоте реакции на симптомы, чем релаксационная терапия (73 против 39 процентов). Вторичный результат — психосоциальное функционирование — показал аналогичный результат. В клиническом исследовании, сравнивающем психодинамическую терапию, КПТ и прикладную релаксацию, психодинамическая терапия оказалась эффективной для лечения панического расстройства, хотя различия имели различия между двумя участками, где проводилась терапия, что усложняет интерпретацию результатов [100].

Другие исследования психодинамической терапии имели значительные ограничения: малый размер, неслучайное распределение, отсутствие неактивной контрольной группы или изученная психодинамическая терапия только в сочетании с другим вмешательством:

●Нерандомизированное исследование из 46 пациентов с паническим расстройством сравнивало психодинамическую терапию с систематической десенсибилизацией (то есть воображаемым воздействием страшных ситуаций в сочетании с тренировками релаксации). Обе группы испытали снижение страха перед агорафобией; ни одно из этих вмешательств не показало преимущества над другими [101].

●Исследование с участием 35 пациентов с семилетним анамнезом агорафобии показало, что сочетание поведенческой терапии и психодинамической терапии было более эффективным для уменьшения симптомов агорафобии, чем контроль в листе ожидания [102].

●В исследовании 20 пациентов с агорафобией, лечившейся кломипрамином, пациентов случайным образом распределили на 15 еженедельных сеансов психодинамической терапии или на продолжение медикаментозного лечения. Пациенты, получавшие психотерапию, реже испытывали рецидив [103].

●Исследование с участием 19 стационарных пациентов с агорафобией показало, что психодинамическая терапия и интегрированная поведенческая и психодинамическая терапия были связаны со значительными улучшениями. Однако интегрированная терапия оказалась более эффективной, чем психодинамическая терапия при 12-месячном последующем наблюдении [104]. Это исследование было ограничено отсутствием мануализации (а значит, и воспроизводимости) терапии и отсутствием независимой оценки результатов.

Межличностная психотерапия — Межличностная терапия (ИПТ) решает межличностные трудности, приводящие к психологическим проблемам. Исследование 91 пациента с паническим расстройством и агорафобией рандомизировало пациентов для получения IPT или КПТ [62]. Пациенты, проходившие КПТ, показали лучшие результаты по частоте панических атак, поведенческому тесту на избегание агорафобии и агорафобных жалоб. IPT не превосходил КПТ ни по одному результату.

Подходы, основанные на принятии — Другой подход психотерапии, который набирает интерес, акцентирует внимание на «принятии» [105]. Этот подход включает в себя:

●Обнаружение и вызов экспериментального избегания, а также поощрение осознания момента в момент опыта. Вместо попыток изменить внутренние состояния (например, катастрофические ошибки и телесные ощущения), принятие предполагает неосуждающее наблюдение за этими состояниями.

●Методы деффузии (например, осознанность) применяются, чтобы пациенты научились наблюдать и принимать, а не пытаться изменить своё внутреннее состояние. Осознанность включает наблюдение за переживанием от момента к моменту. Методы дефузии контрастируют с когнитивной реструктуризацией и соматическими навыками совладания при КПТ, которые направлены на прямое изменение катастрофического мышления и телесных состояний.

Ещё один элемент — гибкий и открытый доступ к ранее избегаемым событиям. Этот элемент подходов, основанных на принятии, в какой-то степени совпадает с экспозиционной терапией в КПТ, хотя в КПТ экспозиция сопровождается когнитивными и соматическими навыками совладания, тогда как при принятии воздействие поощряется без использования навыков совладания.

Хотя между подходом принятия и КПТ есть некоторые сходства [106], принятие не включает никакой формы когнитивной реструктуризации (то есть выявления, вызов и замену негативного мышления более реалистичным), а также попыток изменить или исправить соматическую дисрегуляцию (например, переобучение дыхания). Подходы к принятию являются частью терапии принятия и обязательств [107] и снижения стресса на основе осознанности (MBSR) [108].

Эмпирические доказательства эффективности подходов к принятию ограничены и требуют дальнейших исследований:

●Неконтролируемое клиническое исследование 22 пациентов с тревожным расстройством, 14 пациентов с паническим расстройством, лечимое психотерапией MBSR, показало снижение числа панических атак, которое сохранялось на трёхлетнем последующем наблюдении [109,110].

●Рандомизированное клиническое исследование сравнивало терапию принятия и обязательства (ACT) с КПТ у 128 пациентов с смешанными тревожными расстройствами, из которых у 53 был основной диагноз паническое расстройство с агорафобией. Пациенты, назначенные на КПТ и ACT, аналогично улучшились во всей когорте по клинической тяжести, чувствительности к тревоге и другим результатам от до до после лечения. Отсутствие неактивной контрольной группы ограничивает выводы, которые можно сделать об эффективности ACT.

●Рандомизированное клиническое исследование сравнивало MBSR с КПТ у 102 пациентов с смешанными тревожными расстройствами, из которых у 31 был основной диагноз паническое расстройство и агорафобия [111]. Различий между двумя группами по большинству клинических результатов не выявлено.

●Клиническое исследование 43 пациентов с паническим расстройством и/или агорафобией, которые не отреагировали на предыдущее лечение (среднее количество сеансов = 42,2), случайным образом распределило пациентов с соотношением 3:1 для получения ACT (восемь сеансов дважды в неделю) или в контрольный список ожидания [112]. В конце лечения у пациентов, назначенных на ACT, симптомы были более заметны по сравнению с контрольной группой. Средние и большие размеры эффектов сохранялись на шестимесячном наблюдении.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: тревожные и тревожные расстройства у взрослых».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов по разным темам, поискав по “ Информация о пациенте» и ключевое слово, представляющее интерес.

●Основные темы (см. «Обучение пациентов: паническое расстройство (основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)** – Среди психосоциальных методов лечения панического расстройства КПТ наиболее широко подкреплена клиническими исследованиями. (См. выше «Когнитивно-поведенческая терапия ».)

●**Теоретическая основа** – Когнитивные и поведенческие теории, лежащие в основе КПТ, обычно рассматривают паническое расстройство как приобретённый страх перед телесными ощущениями, особенно ощущениями, связанными с вегетативным возбуждением, у людей с определёнными психологическими и биологическими предрасположенностями к этому расстройству. (См. выше раздел «Теоретическая основа ».)

●**Показатели** — Люди, для которых КПТ работает лучше всего, обычно очень мотивированы и ценят подход к решению проблем. КПТ требует, чтобы пациент освоил навыки самонаблюдения и стремления стать персональным учёным, осваивал когнитивные и поведенческие навыки совладания, а также учился многократно практиковать эти навыки в тревожных ситуациях вне терапии. (См. раздел «Указания » выше.)

●**Цель КПТ **– Центральное направление — обучение пациентов набору когнитивных и соматических навыков преодоления стресса для эффективного управления тревожностью при повторном воздействии страшных ситуаций и ощущений.

●**Продолжительность лечения** – Большинство исследований КПТ при паническом расстройстве включают от 10 до 20 еженедельных сеансов лечения, проводимых индивидуально или в небольших группах, продолжительностью от 60 до 120 минут за сеанс. Время терапии для пациента гораздо шире, чем время, проведённое на сеансах с терапевтами. Сеансы лечения КПТ сопровождаются домашними заданиями, обычно ежедневными, которые проводятся между сессиями. (См. раздел «Продолжительность лечения » выше.)

●**Компоненты **– Компоненты КПТ включают обучение, самоконтроль, перетренировку дыхания, мышечную релаксацию, когнитивную реструктуризацию, экспозицию и профилактику рецидивов. (См. раздел «Компоненты » выше.)

●**Сопутствующие расстройства **— несмотря на относительно высокие показатели сопутствующих заболеваний между паническим расстройством и другими тревожными или настроенными расстройствами, большинство сопутствующих заболеваний, по-видимому, не снижают эффективность КПТ при паническом расстройстве. Сопутствующее расстройство личности может требовать более длительного режима КПТ, чем обычно. Соблюдение домашних заданий пациентом по КПТ положительно связано с результатами лечения. (См. выше раздел «Предикторы исхода ».)

● **Другие психотерапии** – Дистанционная КПТ и интернет-терапия с экспозицией оказались эффективными в лечении панического расстройства. Кроме того, существует некоторая поддержка психодинамической терапии, ориентированной на панику, и подходов, основанных на принятии, но для этого требуется дальнейшие исследования с большим числом участников. (См. выше «Психодинамическая терапия».)

# ССЫЛКИ

* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Нортон С.Р., Кокс Б.Дж., Малан Дж. Неклинические паники: критический обзор. Clin Psychol Rev 1992; 12:121.
* Кларк — ведущий. Когнитивный подход к панике. Behav Res Ther 1986; 24:461.
* Элерс, А, Марграф, Дж. Психофизиологическая модель панических атак. В: Свежие взгляды на тревожные расстройства, Emmelkamp, PMG, Everaerd, W, Kraaimaat, F, van Sons, M (ред.), Swets & Zeitlinger, Амстердам, 1989.
* Барлоу, Д. Тревожность и её расстройства: природа и лечение тревоги и паники, 2-е изд., Guilford Press, Нью-Йорк, 2002.
* Краске, М. Происхождение фобий и тревожных расстройств: почему женщин больше, чем мужчин?, Elsevier Science, Оксфорд, 2003.
* Барлоу, Д. Офисное поведенческое лечение панических атак. В: Паническое расстройство: относительные преимущества фармакотерапии и психотерапии, The Medicine Group, Онтарио, 1988. стр. 6.
* Хейвард К, Киллен Дж.Д., Крамер ХК, Тейлор КБ. Предикторы панических атак у подростков. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2000; 39:207.
* Элерс А. Однолетнее проспективное исследование панических атак: клинический ход и факторы, связанные с поддержанием. Дж. Абнорм, Психол, 1995; 104:164.
* Шмидт NB, Лерю DR, Джексон RJ. Роль чувствительности к тревоге в патогенезе паники: проспективная оценка спонтанных панических атак во время острого стресса. Дж. Абнорм Психол 1997; 106:355.
* Шмидт NB, Лерю DR, Джексон RJ. Проспективная оценка чувствительности к тревоге в патогенезе паники: репликация и расширение. Дж. Абнорм Психол 1999; 108:532.
* Энтони М.М., Ледли Д.Р., Лисс А., Свинсон Р.П. Реакции на упражнения по стимулированию симптомов при паническом расстройстве. Behav Res Ther 2006; 44:85.
* Горман Дж.М., Папп Л.А., Коплан Дж.Д. и др. Тревожные эффекты CO2 и гипервентиляции у пациентов с паническим расстройством. Am J Psychiatry 1994; 151:547.
* Perna G, Gabriele A, Caldirola D, Bellodi L. Гиперчувствительность к вдыханию углекислого газа и панические атаки. Психиатрия 1995; 57:267.
* Краске М.Г., Ланг А.Дж., Роу М и др. Предсонные атрибуции, связанные с возбуждением во время сна: ночная паника. Дж. Абнорм Психол 2002; 111:53.
* Элерс А., Марграф Дж., Рот В.Т. и др. Тревожность, вызванная ложной обратной связью по частоте сердечных сокращений у пациентов с паническим расстройством. Behav Res Ther 1988; 26:1.
* Kroeze S, van den Hout MA. Селективное внимание к сердечной информации у пациентов с паническим состоянием. Behav Res Ther 2000; 38:63.
* РАЗРАН Г. Наблюдаемое бессознательное и выводимое сознание в современной советской психофизиологии: интероцептивное обусловливание, семантическое обусловливание и ориентационный рефлекс. Psychol Rev. 1961; 68:1.
* Bouton ME, Mineka S, Barlow DH. Современная теория обучения с точки зрения этиологии панического расстройства. Psychol Rev 2001; 108:4.
* Дворкин Б.Р., Дворкин С. Гетеротопическое и гомотопическое обусловливание барорефлекса. Integr Physiol Behav Sci 1999; 34:158.
* Соколовская М, Сигел С, Ким Я. Внутривведения ассоциации: условная гипералгезия, вызванная сигналами морфина. J Exp Psychol Anim Behav Process 2002; 28:309.
* Block RI, Гонейм MM, Fowles DC и др. Влияние субанестетической концентрации закиси азота на установление, выявление, а также семантическую и фонемную генерализацию классически обусловленных ответов на проводимость кожи. Pharmacol Biochem Behav 1987; 28:7.
* Кларк, Д. Когнитивная модель панических атак. В: Психологические перспективы, Rachman, S., Maser, J (ред.), Lawrence Eribaum Associates, Inc., Hillsdale 1988. стр. 71.
* Тичман Б.А., Смит-Яник С.Б., Сапорито Дж. Искажения обработки информации и паническое расстройство: взаимосвязи между когнитивными и симптоматическими показателями. Behav Res Ther 2007; 45:1791.
* Паули П., Амрайн С., Мюльбергер А., и др. Электрокортикальные доказательства ранней аномальной обработки слов, связанных с паником, у пациентов с паническими расстройствами. Int J Psychophysiol 2005; 57:33.
* Craske MG, Glover D, DeCola J. Прогнозируемые и непредсказуемые панические атаки: острые против общего стресса. Дж. Абнорм, Психол, 1995; 104:214.
* Майер, С., Лауденслагер и др. Контролируемость стрессоров, иммунная функция и эндогенные опиаты. В: Аффект, обусловливание и когниция: Эссе о детерминантах поведения, Brush, F, Overmier, J (ред.), Erlbaum, Hillsdale 1985. стр. 183.
* Салковскис П.М., Кларк Д.М., Гелдер М.Г. Связь когнитивного поведения в продолжении паники. Behav Res Ther 1996; 34:453.
* Краске, М. Когнитивно-поведенческая терапия, Американская психологическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия, 2009.
* Сандерсон, В., Брюс, Т. Причины и лечение устойчивого к лечению панического расстройства и агорафобии: опрос опытных терапевтов. Cogn Behav Pract, 2007; 14:26.
* Хейс, П., Ивамаса, Г. Культурно отзывчивая когнитивно-поведенческая терапия: оценка, практика и супервизия, Американская психологическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия, 2006.
* Миранда Дж., Бернал Г., Лау А., и др. Состояние науки о психосоциальных вмешательствах для этнических меньшинств. Annu Rev Clin Psychol 2005; 1:113.
* Расписание интервью по тревожным и смежным расстройствам для DSM-5 (ADIS-5), Браун TA, Barlow DH (ред.), Oxford University Press, Нью-Йорк, 2014.
* Расписание интервью по тревожным и смежным расстройствам для DSM-5: пожизненная версия (ADIS-5L), Браун TA, Barlow DH (ред.), Oxford University Press, Нью-Йорк, 2014.
* Расписание интервью по тревожным и смежным расстройствам для DSM-5 (ADIS-5): Руководство для клинициста, Браун TA, Barlow DH (ред.), Oxford University Press, Нью-Йорк, 2014.
* Рейсс С, Питерсон РА, Гурски ДМ, МакНалли РД. Чувствительность к тревоге, частота тревожности и предсказание страха. Behav Res Ther 1986; 24:1.
* Chambless DL, Caputo GC, Bright P, Gallagher R. Оценка страха страха у агорафобиков: анкета ощущений тела и агорафобные когниции. J Consult Clin Psychol 1984; 52:1090.
* Chambless DL, Caputo GC, Jasin SE и др. Инвентарь мобильности при агорафобии. Behav Res Ther 1985; 23:35.
* Рапи RM, Craske MG, Barlow DH. Инструмент оценки панического расстройства, включающий страх перед действиями, вызывающими ощущения: Анкета паники и фобии Олбани. Тревога 1994–1995; 1:114.
* Барлоу, Д., Краске, М. Мастерство над тревогой и паникой, 4-е изд., Oxford University Press, Нью-Йорк, 2006.
* Папола Д., Остуцци Г., Тедески Ф. и др. Форматы проведения лечения КПТ при паническом расстройстве: систематический обзор и сетевой метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Psychol Med 2023; 53:614.
* Лессар М.Дж., Маршан А., Пелланд М.Э. и др. Сравнение двух коротких психологических вмешательств с обычным лечением пациентов с паническими расстройствами, обращающихся в отделение неотложной помощи с болью в груди. Behav Cogn Psychother 2012; 40:129.
* Краске М.Г., Мейденберг Э., Быстрицкий А. Краткая когнитивно-поведенческая и недирективная терапия при паническом расстройствеПорядок. Дж. Бихав Тер Экспресс Психиатрия, 1995; 26:113.
* Roy-Byrne PP, Craske MG, Stein MB и др. Рандомизированное исследование эффективности когнитивно-поведенческой терапии и медикаментов при паническом расстройстве первичной помощи. Главная психиатрия 2005; 62:290.
* Кларк Д.М., Салковскис П.М., Хакманн А., и др. Краткая когнитивная терапия при паническом расстройстве: рандомизированное контролируемое исследование. J Consult Clin Psychol 1999; 67:583.
* Дикон Б, Абрамовиц Дж. Пилотное исследование двухдневной когнитивно-поведенческой терапии при паническом расстройстве. Behav Res Ther 2006; 44:807.
* Hjelle KM, Eide TO, Thorsen AL и др. Четырёхдневное лечение панического расстройства в Бергене: адаптация к ограничениям, вызванным COVID-19, с гибридным подходом очного общения и видеоконференций. BMC Psychiatry 2023; 23:570.
* Иверсен Х.М., Эйде Т.О., Харволд М. и др. Четырёхдневное лечение панического расстройства в Бергене: воспроизведение и внедрение в новой клинике. BMC Psychiatry 2022; 22:728.
* Craske MG, Roy-Byrne P, Stein MB и др. Интенсивность и результаты КПТ при паническом расстройстве в учреждениях первичной медицинской помощи. Behav Ther 2006; 37:112.
* Барлоу Д, Краске М, Черни Дж, Клоско Дж. Поведенческое лечение панического расстройства. Behav Ther 1989; 20:261.
* Caldirola D, Bellodi L, Caumo A и др. Приблизительная энтропия дыхательных паттернов при паническом расстройстве. Am J, психиатрия, 2004; 161:79.
* Гарссен Б, де Рюитер С, ван Дейк Р. Переподготовка дыхания: рациональное плацебо? Clin Psychol Rev 1992; 12:141.
* Мёрет А.Е., Вильгельм Ф.Х., Рот В.Т. Терапия с помощью респираторной биологической обратной связи при паническом расстройстве. Behav Modif 2001; 25:584.
* Мёрет А.Е., Вильгельм Ф.Х., Ритц Т., Рот В.Т. Обратная связь pCO2 в конце прилива как терапевтический подход к паническому расстройству. J Psychiatr Res 2008; 42:560.
* Мёрет А.Е., Розенфилд Д., Зайдел А.T. и др. Респираторные и когнитивные медиаторы изменения лечения при паническом расстройстве: доказательства специфичности вмешательства. J Consult Clin Psychol 2010; 78:691.
* Ким С., Вольбург Э., Рот В.Т. Противоположные дыхательные терапии при паническом расстройстве: рандомизированное контролируемое исследование понижающего и повышения P(CO₂) в конце прилива. J Clin Psychiatry 2012; 73:931.
* Feigenbaum, W. Долгосрочная эффективность неградированного и градуированного массового воздействия у агорафобов. В: Panic and phobias: Treatment and variables, влияющие на ход и исход, Hand, I, Wittchen, H (ред.), Springer-Verlag, Берлин, 1988. стр. 87.
* Карпентер Дж.К., Эндрюс Л.А., Уиткрафт С.М. и др. Когнитивно-поведенческая терапия для тревожных и связанных с ними расстройств: мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Депрессивная тревога 2018; 35:502.
* Нортон П.Дж., Прайс EC. Метааналитический обзор результатов когнитивно-поведенческого лечения взрослых при тревожных расстройствах. J Nerv Ment Dis 2007; 195:521.
* Хаби М.М., Доннелли М., Корри Дж., Вос Т. Когнитивно-поведенческая терапия при депрессии, паническом расстройстве и генерализованном тревожном расстройстве: мета-регрессия факторов, которые могут предсказывать исход. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2006; 40:9.
* Папола Д., Остуцци Г., Тедески Ф., и др. Сравнительная эффективность и приемлемость психотерапий при паническом расстройстве с агорафобией или без неё: систематический обзор и сетевой метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Br J Psychiatry 2022; 221:507.
* Вос С.П., Хуиберс М.Дж., Дильс Л., Арнц А. Рандомизированное клиническое исследование когнитивно-поведенческой терапии и межличностной психотерапии при паническом расстройстве с агорафобией. Psychol Med 2012; 42:2661.
* Глостер А.Т., Витхен Х.T., Айнсле Ф. и др. Психологическое лечение панического расстройства с агорафобией: рандомизированное контролируемое исследование для изучения роли терапевтического воздействия in situ в КПТ. J Consult Clin Psychol 2011; 79:406.
* Браун TA, Барлоу DH. Долгосрочные результаты в когнитивно-поведенческом лечении панического расстройства: клинические предикторы и альтернативные стратегии оценки. J Consult Clin Psychol 1995; 63:754.
* Батлер AC, Чапман JE, Форман EM, Бек AT. Эмпирический статус когнитивно-поведенческой терапии: обзор мета-анализов. Clin Psychol Rev 2006; 26:17.
* Черни Дж., Барлоу Д., Краске М., Хималди В. Лечение агорафобии Каплесом: двухлетнее наблюдение. Behav Ther 1987; 18:401.
* Уайт К.С., Пейн Л.А., Горман Дж.М. и др. Способствует ли поддерживающая КПТ долгосрочной реакции на лечение панического расстройства с агорафобией или без неё? Рандомизированное контролируемое клиническое исследование. J Consult Clin Psychol 2013; 81:47.
* Craske MG, Golinelli D, Stein MB и др. Улучшает ли добавление когнитивно-поведенческой терапии результаты лечения панического расстройства по сравнению с медикаментозным лечением в первичной медико-санитарной помощи? Psychol Med 2005; 35:1645.
* Рой-Бирн П., Краске М.Г., Салливан Г. и др. Проведение доказательного лечения множественных тревожных расстройств в первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2010; 303:1921.
* Краске М.Г., Стайн М.Б., Салливан Г. и др. Специфическое влияние координированного обучения и лечения тревожных расстройств в первичной медико-санитарной помощи, специфическое для расстройств. Главная психиатрия 2011; 68:378.
* Браун TA, Энтони ММ, Барлоу ДХ. Диагностическая сопутствующая патология при паническом расстройстве: влияние на исход лечения и ход сопутствующих диагнозов после лечения. J Consult Clin Psychol 1995; 63:408.
* Аллен, Л., Барлоу, Д. Лечение панического расстройства: результаты и основные процессы. В: Патологическая тревожность: эмоциональная обработка в этиологии и лечении, Ротбаум, Б (ред.), Guilford Press, Нью-Йорк, 2006. стр. 166.
* Маклин П.Д., Вуди С., Тейлор С., Кох В.Дж. Сопутствующее паническое расстройство и большая депрессия: последствия для когнитивно-поведенческой терапии. J Consult Clin Psychol 1998; 66:240.
* Laberge B, Gauthier JG, Côté G и др. Когнитивно-поведенческая терапия панического расстройства при вторичной большой депрессии: предварительное исследование. J Consult Clin Psychol 1993; 61:1028.
* Мэддок Р.Дж., Блэкер К.Х. Реакция на лечение при паническом расстройстве с сопутствующей депрессией. Психопатология 1991; 24:1.
* Уэйд WA, Treat TA, Стюарт ГЛ. Транспортировка эмпирически подтверждённого лечения панического расстройства в сервисную клинику: стратегия бенчмаркинга. J Consult Clin Psychol 1998; 66:231.
* Хоффарт А, Хедли Л.М. Черты личности у пациентов с агорафобией до и после симптомоориентированного лечения. J Anxiety Disord 1997; 11:77.
* Маршан А., Гойер Л., Дюпюи Г., Мэйнги Н. Расстройства личности и последствия когнитивно-поведенческого лечения панического расстройства с агорафобией. Can J Behav Sci 1998; 30:17.
* Райх Дж., Перри Дж.С., Шера Д., и др. Сравнение расстройств личности при различных диагнозах тревожных расстройств: паника, агорафобия, генерализованная тревожность и социальная фобия. Энн Клин, психиатрия, 1994; 6:125.
* Dreessen L, Arntz A, Luttels C, Sallaerts S. Расстройства личности не влияют на результаты когнитивно-поведенческой терапии тревожных расстройств. Compr Psychiatry 1994; 35:265.Я>
* van den, Hout M, Brouwers C, Oomen J. Клинически диагностированная коморбидность Axis II и краткосрочный результат КПТ при расстройствах Axis I. Клин Психол Психотер 2006; 13:56.
* Хофманн С.Г., Барлоу Д.Х., Папп Л.А. и др. Отток до лечения в сравнительном исследовании результатов лечения панического расстройства. Am J Psychiatry 1998; 155:43.
* Шварц Р.А., Маккарти К.С., Соломонов Н., и др. Как враждебное сопротивление влияет на пользу когнитивно-поведенческой терапии при паническом расстройстве? Роль приверженности терапевта и рабочего альянса. Psychother Res 2022; 32:972.
* Лерер П.М., Каравидас М.К., Лу С.Э. и др. Психологическое лечение сопутствующей астмы и панического расстройства: пилотное исследование. J Disord Anxiety 2008; 22:671.
* Грило CM, Мани Р, Барлоу DH и др. Факторы пациентов до лечения, предсказывающие уток в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании панического расстройства. Compr Psychiatry 1998; 39:323.
* Кейзерс Г., Кампман М., Хоогдуин С. Прогнозирование отсевания в когнитивно-поведенческой терапии при паническом расстройстве. Behav Ther 2001; 32:739.
* Казантзис Н., Ронан К.Р., Дин Ф.П. Заключение причинно-следственной связи на основе корреляции: комментарий к Бернсу и Спэнглеру (2000). J Consult Clin Psychol 2001; 69:1079.
* Шмидт Н.Б., Вуллауэй-Бикел К. Влияние соблюдения требований лечения на результаты в когнитивно-поведенческой терапии панического расстройства: качество и количество. J Consult Clin Psychol 2000; 68:13.
* Эфрон Г., Вуттон Б.М. Дистанционная когнитивно-поведенческая терапия при паническом расстройстве: мета-анализ. J Disord Anxiety 2021; 79:102385.
* Сэки И, Такемура Р, Суто С и др. Когнитивно-поведенческая терапия, проводимая в виде видеоконференции, у пациентов с симптоматическим паническим расстройством после первичной фармакотерапии: рандомизированное, слепое оценщиком контролируемое исследование. BMC Psychiatry 2025; 25:861.
* Schneider AJ, Mataix-Cols D, Marks IM, Bachofen M. Интернет-самопомощь с экспозиционной терапией или без неё при фобических и панических расстройствах. Psychother Psychosom, 2005; 74:154.
* Spek V, Cuijpers P, Nyklícek I и др. Интернет-когнитивно-поведенческая терапия для симптомов депрессии и тревожности: мета-анализ. Psychol Med 2007; 37:319.
* Эндрюс Г., Куйперс П., Краске М.Г. и др. Компьютерная терапия тревожных и депрессивных расстройств — это эффективная, приемлемая и практичная медицинская помощь: мета-анализ. PLoS One 2010; 5:e13196.
* Ciuca AM, Berger T, Crishan LG, Miclea M. Интернет-лечение панического расстройства: трёхстороннее рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее управляемые (через видеосессии в реальном времени) с неуправляемым самолечением и контролем в листе ожидания. Результаты исследования PAXPD. J Disord Anxiety 2018; 56:43.
* Jung HW, Jang KW, Nam S и др. Цифровая когнитивно-поведенческая терапия при паническом расстройстве и агорафобии: метааналитический обзор клинических компонентов для максимизации эффективности. J Clin Med 2025; 14.
* Ким К, Хван Х, Бэ С и др. Эффективность цифрового приложения для уменьшения клинических симптомов у людей с паническим расстройством: рандомизированное контролируемое исследование. J Med Internet Res 2024; 26:e51428.
* Stech EP, Chen AZ, Sharrock MJ и др. Интернет-терапия экспозиции против когнитивно-поведенческой терапии панического расстройства: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. J Disord Anxiety 2021; 79:102382.
* Милрод Б., Леон А.С., Буш Ф. и др. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование психоаналитической психотерапии при паническом расстройстве. Am J Psychiatry 2007; 164:265.
* Милрод, Б., Буш и др. Руководство по психодинамической психотерапии, ориентированной на панику, American Psychiatric Press, Вашингтон, округ Колумбия, 1997.
* Милрод Б., Чамблесс ДЛ, Галлоп Р и др. Психотерапии при паническом расстройстве: история двух сайтов. J Clin Psychiatry 2015.
* Гелдер МГ, Маркс ИМ, Вольф ХХ. Десенсибилизация и психотерапия в лечении фобических состояний: контролируемое исследование. Br J Psychiatry 1967; 113:53.
* Chambless D, Goldstein A, Gallagher R, Bright P. Интеграция поведенческой терапии и психотерапии в лечение агорафобии. Психотерапия 1986; 23:150.
* Виборг IM, Даль АА. Снижает ли кратковременная динамическая психотерапия частоту рецидивов панического расстройства? Главная психиатрия 1996; 53:689.
* Хоффарт, А, Мартинсен, Э. Интегрированное лечение агорафобных пациентов на основе экспозиции и чисто психодинамическое лечение. Психотерапия 1990; 27:210.
* Хейс С., Пэнки, Дж. Принятие. В: Когнитивно-поведенческая терапия: применение эмпирически подтверждённых техник в вашей практике, O'Donohue, W, Fisher, J, Hayes, S (ред.), John Wiley & Sons, Hoboken, NJ, 2003. стр. 4.
* Arch, J, Craske, M. ACT и КПТ для тревожных расстройств: разные методы лечения, схожие механизмы? Клин Психол 2008; 15:263.
* Hayes S, Strosahl, K, и др. Терапия принятия и приверженности: опытный подход к изменению поведения, Guilford Press, Нью-Йорк, 1999.
* Кабат-Зинн, Дж. Жизнь в полной катастрофе: использование мудрости тела и разума, чтобы справляться со стрессом, болью и болезнями, Delta, Нью-Йорк, 1990.
* Кабат-Зинн Дж, Массион А.О., Кристеллер Дж и др. Эффективность программы снижения стресса на основе медитации в лечении тревожных расстройств. Am J Psychiatry 1992; 149:936.
* Miller JJ, Fletcher K, Kabat-Zinn J. Трёхлетнее наблюдение и клинические последствия медитации осознанности для снижения стресса в лечении тревожных расстройств. Общая больница психиатрии, 1995; 17:192.
* Арч Дж.Дж., Айерс К.Р., Бейкер А., и др. Рандомизированное клиническое исследование адаптированного снижения стресса на основе осознанности и групповой когнитивно-поведенческой терапии для гетерогенных тревожных расстройств. Behav Res Ther 2013; 51:185.
* Gloster AT, Sonntag R, Hoyer J и др. Лечение пациентов с паническим расстройством и агорафобией, устойчивых к лечению, с помощью психотерапии: рандомизированное контролируемое переключательное исследование. Psychother Psychosom 2015; 84:100.Тема 14633 Версия 24.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Panic disorder in adults: Psychotherapy
Author:Michelle Craske, PhD Section Editor:Murray B Stein, MD, MPH Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Panic disorder is a chronic psychiatric disorder characterized by recurrent panic attacks, at least some of which are unexpected, accompanied either by anxiety about having future attacks or about the implications of attacks (eg, undiscovered medical illness, possible sudden death or insanity), or by a change in behavior due to attacks (eg, avoidance of certain situations, recurrent requests for medical tests) [1].

While up to a third of the population will have a panic attack in their lifetime, only approximately 10 percent of this group (approximately 3 percent of the population) will go on to develop panic disorder [2]. Clinical trials have found that both pharmacologic and psychotherapeutic approaches are efficacious for panic disorder [1]. Agoraphobia frequently but not always accompanies panic disorder.

This topic addresses psychotherapy for panic disorder, with or without agoraphobia, in adults. Other topics related to panic disorder, including epidemiology, pathogenesis, course, pharmacotherapy, and treatment in pregnancy and postpartum period are found separately. The epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis of agoraphobia are also addressed separately.

●(See  "Panic disorder in adults: Treatment overview".)

●(See  "Panic disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis".)

●(See  "Agoraphobia in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

TREATMENT OVERVIEW —

Our treatment overview of panic disorder, with or without agoraphobia, in adults, including choosing between treatment modalities is discussed elsewhere  (algorithm 1). (See  "Panic disorder in adults: Treatment overview".)

COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY —

Among psychosocial treatments for panic disorder, cognitive-behavioral therapy (CBT) is most extensively supported by clinical trials. (See 'Response to CBT' below.)

Theoretical foundation — Cognitive and behavioral theories generally conceptualize panic disorder as an acquired fear of bodily sensations, particularly sensations associated with autonomic arousal, in individuals with certain psychological and biologic predispositions for the disorder [3-6].

Panic attacks — From an evolutionary standpoint, fear is a natural and adaptive response to threatening stimuli. However, an initial panic attack is often unjustified, or lacks an identifiable trigger, and hence represents a “false alarm” [5,7]. After the occurrence of an unexpected panic attack, individual vulnerabilities such as neuroticism (or, emotionality) and anxiety sensitivity (or, beliefs that anxiety is harmful) seem to play a role in determining whether an individual then develops anxiety about further panic attacks [8-11]. This anxiety typically becomes acutely focused on somatic sensations associated with panic attacks. As an example, individuals with panic disorder are particularly likely to become anxious during procedures that elicit sensations similar to those experienced during panic attacks, such as spinning in a circle, hyperventilating, and inhalations of carbon dioxide [12-14]. These individuals also fear signals that reflect heightened bodily arousal when given false physiological feedback [15,16] and over-attend to heartbeat stimuli [17].

Potential reasons for a patient’s acute focus upon bodily sensations include:

●Interoceptive conditioning, or conditioned fear of internal cues such as elevated heart rate, due to their association with intense fear/distress [18]. Low level somatic sensations become conditional stimuli such that early somatic symptoms of the anxious response elicit significant bursts of panic [19]. Extensive research supports the robustness of interoceptive conditioning [20,21] and the independence of interoceptive conditioned responses from conscious awareness of triggering cues [22]. Hence, slight changes in somatic state that are not consciously recognized may elicit “out of the blue” panic attacks [7,19].

●Catastrophic appraisals of the bodily sensations as signs of imminent death, loss of control, or going crazy [3]. Persons with panic disorder endorse strong beliefs that bodily sensations associated with panic attacks cause physical or mental harm [23], selectively over-attend to words that represent physical and mental threat (such as “disease” and “insane” [24]) and show particularly rapid processing of panic-related words [25].

Interoceptive conditioning and catastrophic appraisals lead the individual to become anxious in response to low level bodily sensations. The resultant anxious autonomic arousal intensifies the sensations and creates a reciprocating cycle of fear and sensation that builds into a panic attack. The perception of panic attacks as being "out of the blue" generates even further anxiety in the long term [26]. The perceived uncontrollability of bodily sensations is likely to generate further anxiety [27]. Anxiety, in turn, increases one’s vigilance to sensations that have become cues for panic. Thus, a maintaining cycle of panic and anxiety develops. (See  "Panic disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis".)

Avoidance behaviors — Avoidance behaviors, such as agoraphobia, are believed to maintain catastrophic beliefs about bodily sensations and interrupt natural extinction of conditioned fear of bodily sensations. Examples of avoidance include safety behaviors such as holding onto objects or persons due to fears of fainting, sitting and remaining still due to fears of heart attack, and moving slowly or searching for an escape due to fears of acting foolish [28]. Avoidance also includes refusal to enter, or premature escape from, situations from which escape might be difficult or help unavailable in the event of panic-related sensations (such as driving, being far from home, and closed-in places). (See  "Agoraphobia in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis", section on 'Clinical manifestations'.)

Indications — Individuals for whom CBT works best are generally highly motivated and value a problem-solving approach. CBT requires that the patient learns the skills of self-observation and of becoming a personal scientist, learns cognitive and behavioral coping skills, and learns to repeatedly practice the skills in anxiety-provoking contexts outside of the therapy setting [29].

Chronic life stress, or episodic stressful events, can interfere with CBT for panic disorder. Relationship problems, job stress, financial hardship, and medical problems are examples of stressful situations that can both exacerbate panic symptoms and make it difficult for patients to engage in therapy [30]. In these situations, medication may be an option.

Exposure, a behavioral intervention, may be contraindicated for persons with psychosis and other thought disorders or dementias, especially when behavioral avoidance of certain situations is adaptive for them. Since intensive exposure typically evokes high levels of anxiety at some point, it is generally not recommended when there are complicating medical conditions that make high levels of autonomic arousal potentially harmful (eg, certain arrhythmias or severe asthma). In some cases, a much more graduated exposure approach with ongoing monitoring of medical status may be an option.

CBT as a general approach is heavily aligned with European and North American values of an individual’s capacity for change, open self-disclosure, independence, autonomy, and rational thinking [31]. Such values often are at odds with values of harmony, family, and spirituality that are deeply embedded in Asian, Latin-American, Arabic, African-American, and other cultures. Yet evidence suggests that CBT is effective with Latin-American and African-American groups, and it is not clear whether cultural adaptation of the therapy (eg, greater involvement of family members) significantly improves the outcomes [32].

Assessment — An in-depth, semi-structured or fully structured interview is the first step in establishing diagnostic features and the profile of symptomatic and behavioral responses in preparation for psychotherapy. One example is the Anxiety Disorders Interview Schedule – Fifth Edition (ADIS-5) [33-35]. Data on the frequency, intensity, and duration of panic attacks, as well as details on avoidance behavior, are embedded within the ADIS-5. Such information is particularly helpful for tailoring treatment. (See  "Panic disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis", section on 'Assessment'.)

Several standardized self-report inventories provide useful information for treatment planning and are sensitive markers of therapeutic change:

●Anxiety Sensitivity Index, a trait measure of negative beliefs about bodily sensations [36].

●The Body Sensations and Agoraphobia Cognitions questionnaires provides more specific information about which particular bodily sensations are feared the most and what specific misappraisals occur most often [37].

●The Mobility Inventory lists agoraphobic situations that are rated in terms of degree of avoidance, when alone and when accompanied [38]. This instrument is very useful for establishing the situations to be targeted for exposure therapy.

●The Albany Panic and Phobia questionnaire assesses fear and avoidance of activities that produce feared bodily sensations, as well as more typical agoraphobia and social situations [39].

Behavioral avoidance tests, in which patients are asked to complete as many or as much as they can of a series of anxiety provoking tasks, are particularly useful ways to gauge treatment progress. Tasks may involve exercises that induce panic-like symptoms, such as spinning in a circle, running in place, or hyperventilating [40]. For agoraphobia, a behavioral test typically involves attempts at three to five situations that the patient identified before treatment as being from somewhat to extremely difficult (eg, driving two exits on a freeway, waiting in a bank line). Data from behavioral tests provide objective information that often differs from retrospective judgments as reported in self-report scales. Anxiety levels are rated at regular intervals throughout the behavioral tests, and actual distance or length of time is measured.

ADMINISTERING COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY

Objectives — The central focus is teaching patients a set of cognitive and somatic coping skills to effectively manage their anxiety as they conduct repeated exposure to feared situations and sensations. More specifically, patients are taught to become personal observers of their panic, anxiety, and avoidance. They learn to implement skills of cognitive restructuring to replace catastrophic appraisals with more evidence-based and coping-oriented appraisals, and skills of breathing retraining or relaxation to control dysregulated physiology. Next, patients are encouraged to apply the cognitive and somatic skills during exposure to feared bodily sensations and situations. Through repeated exposure, patients learn that panic-related sensations are not harmful, that panic and anxiety can be managed or tolerated, and that they are able to accomplish tasks that were previously avoided.

The symptomatic and behavioral foci of cognitive-behavioral therapy (CBT) are:

●Panic attacks.

●Anxiety about panic attacks and related physical sensations.

●Avoidance of sensations, including activities that induce sensations (eg, exercise), and of situations in which panic attacks and related sensations are anticipated (eg, agoraphobia situations).

Length of treatment — Most studies of CBT for panic disorder involve 10 to 20 weekly treatment sessions, conducted either one-on-one or in small groups, for 60 to 120 minutes per session. Effect sizes for group CBT were on par with effect sizes for individual CBT [41]. Positive results have been reported with as few as one session [42], four sessions [43], six sessions [44,45], and seven sessions [42], and with intensive treatment over two days [46] and over four days although in open trials [47,48]. However, one study reported greater improvement with more sessions attended out of a total of six full therapy sessions and six follow-up booster phone calls [49].

Therapy time for the patient is more extensive than the time spent in-session with therapists. CBT treatment sessions are accompanied by homework assignments, usually daily, to be conducted between sessions. (See 'Predictors of outcome' below.)

Administration of CBT is discussed further elsewhere. (See  "Overview of psychotherapies", section on 'Cognitive and behavioral therapies' and  "Generalized anxiety disorder in adults: Cognitive-behavioral therapy and other psychotherapies", section on 'Administering cognitive-behavioral therapy'.)

Components

Education — Treatment begins with education about the nature of panic disorder, the causes of panic and anxiety, and the way in which panic and anxiety are perpetuated by feedback loops among physical, cognitive and behavioral response systems. Specific descriptions of the psychophysiology of the fight-flight response are provided, as well as an explanation of the adaptive value of the various physiological changes that occur during panic and anxiety. The purpose of this education is to correct the common myths and misconceptions about panic symptoms (ie, beliefs about going crazy, dying or losing control) that contribute to panic and anxiety.

Self-monitoring — Self-monitoring is introduced in the first treatment session and is continued throughout the entire treatment. Ongoing self-monitoring functions in two ways: it provides ongoing assessment of change in panic, anxiety, and avoidance; and acts as a therapeutic tool to encourage objective self-awareness and increase accuracy in self-observation. Patients are asked to keep at least two types of self-monitoring records:

●A panic attack record, to be completed as soon as possible after each panic attack; this record provides a description of cues, maximal distress, and symptoms, thoughts and behaviors.

●A daily mood record, completed at the end of each day, to record overall or average levels of anxiety or depression. Patients may additionally keep a daily record of daily activities or situations avoided.

Breathing retraining — Breathing retraining is a commonly used somatic coping skill [50]. It is supported by evidence of respiratory abnormalities in panic disorder possibly due to hypersensitive medullary CO2 detectors, resulting in hypocapnia (ie, lower than normal levels of PCO2) [51].

Traditional breathing retraining involves slow, abdominal breathing exercises. However, its value has been questioned in terms of the degree to which it actually corrects hypocapnic breathing [52].

Capnometry-assisted respiratory training (CART) [53,54], in contrast to traditional breathing retraining, uses immediate feedback of end-tidal PCO2 to teach patients how to raise their subnormal levels of PCO2 (hyperventilation) and thereby gain control over dysfunctional respiratory patterns and associated panic symptoms (eg, shortness of breath, dizziness). CART has been shown to improve symptoms of panic disorder [54] in part through reducing hypocapnic breathing [55], although another study showed equivalent effects using immediate feedback of end-tidal PCO2 to either reduce or to increase CO2 levels [56].

Muscle relaxation — Another somatic coping skill is progressive muscle relaxation, in which patients are trained over a number of weeks in 16-muscle groups, 8-muscle groups, 4-muscle groups and finally cue-control relaxation, at which point relaxation is used as a coping skill for practicing exposure to items from a hierarchy of anxiety provoking tasks.

Cognitive restructuring — Detailed self-monitoring of emotions and associated cognitions is used to identify specific beliefs, appraisals and assumptions. Relevant cognitions are categorized into types of errors, such as overestimations of risk of negative events, or catastrophizing of meaning of events. In labeling the type of cognitive distortion, the patient is encouraged to use an empirical approach to examine the validity of thoughts by considering all of the available evidence. Therapists use Socratic questioning to help patients make guided discoveries and question their anxious thoughts. Alternative hypotheses are generated that are more evidence-based. This approach is used to challenge surface level appraisals (such as “my heart is racing dangerously too fast”) and core beliefs or schemata (such as “I am too weak to withstand distress”) and develop more evidence-based appraisals and beliefs.

Exposure — In vivo exposure involves repeated and systematic, real-life exposure to agoraphobic situations. It is intended to eventually reduce fear and avoidance of the situations through extinction of conditioned anxiety and correction of catastrophic misappraisals. Most often, in vivo exposure is conducted in a graduated manner, proceeding from the least to the most anxiety-provoking situations on an avoidance hierarchy, although there is some evidence to suggest that intensive or ungraduated exposure may also be effective [57].

Critical to in vivo exposure is lessening the patient’s reliance on safety signals and safety behaviors. Common safety signals or behaviors can include the presence of other people, empty or full medication bottles, seeking reassurance, or checking for exits. Reliance on safety signals and safety behaviors attenuate distress in the short term but may maintain excessive anxiety in the long term. They are replaced by effective use of cognitive restructuring and somatic coping skills, with care to ensure that the coping skills themselves do not become alternative safety behaviors. In vivo exposure can be conducted with therapist guidance, followed by self-directed exposures between sessions (to enhance generalization of learning and to limit the therapist’s role as a safety signal).

In interoceptive exposure, the goal is to deliberately induce feared physical sensations a sufficient number of times and for long enough each time so that misappraisals about the sensations are disconfirmed and conditioned anxiety responding is extinguished. A standard list of exercises, such as hyperventilating and spinning, are used to establish a hierarchy of interoceptive exposures. Patients are encouraged to endure the sensations beyond the point at which they are first noticed, because early termination interferes with new learning. Interoceptive exposure usually is first conducted in-session with therapist guidance, followed by self-directed practice between sessions. Interoceptive exposure extends to routine activities that inherently induce somatic sensations (eg, caffeine consumption, exercise programs). Eventually, in vivo exposure is combined with interoceptive exposure, by deliberately inducing feared sensations in feared situations.

Relapse prevention — A final step of CBT is relapse prevention, in which patients are informed that despite their progress, recurrences of panic, anxiety or avoidance behavior are likely to occur in the future. They are encouraged to view such recurrences as lapses rather than failure, and to reapply their coping skills and reinstitute their practice of interoceptive and in vivo exposure.

Response to CBT

Efficacy — In a meta-analysis of five randomized placebo controlled trials of 328 patients with panic disorder, CBT has been found to be efficacious in comparison with a pill placebo or psychological control condition (odds ratio = 2.10, 95% CI 1.13-3.90) [58]. Other systematic reviews and meta-analyses have come to similar conclusions [59-61]. CBT has a large overall within-group effect size for symptom reduction from pre to posttreatment [59] and a substantial between-group effect size (eg, effect size = 0.64) in comparison with waitlist control groups [60,62,63] and somewhat smaller between-group effect size (ie, effect size = 0.39, 95% CI 0.12-0.65) in comparison with placebo control groups [58].

Clinical trials have generally shown CBT’s effects to be sustained over time, with little decrease in gains at 6- to 12-month follow-up assessments [59,60], although relapse can occur [64]. A review of meta-analyses for CBT across disorders concluded that evidence for maintenance of treatment gains was particularly strong for panic disorder, where the rate of relapse was almost half the rate of relapse following pharmacotherapy [65]. Continuing improvement after acute treatment is facilitated by involvement of significant others in every aspect of treatment for agoraphobia [66]. Booster sessions have been shown to enhance long-term outcomes [49,67].

Efficacy data from research settings have been complemented by effectiveness data from real world, primary care settings.

●A randomized trial of 232 primary care patients with panic disorder compared usual care with an intervention consisting of CBT delivered by novice therapists who received CBT training, algorithm-based pharmacotherapy provided by primary care physicians with guidance from a psychiatrist, and care coordination [44]. The intervention resulted in higher rates of response (46 versus 27 percent) and remission (20 versus 12 percent), respectively, than usual care. Treatment effects appeared primarily due to CBT [68].

●The Coordinated Anxiety Learning and Management effectiveness trial showed similarly favorable results for panic disorder in primary care settings compared with treatment as usual [69,70].

●Brief CBT, comprised of one session or seven sessions, was effective for panic disorder patients receiving emergency care [42].

Although CBT can be effective for many patients, a substantial number experience inadequate results. One study estimated that 30 percent of patients continue to function poorly at follow-up following CBT and only 48 percent had minimal or no symptoms of panic, anxiety and avoidance [64]. Of patients who start CBT for panic disorder, the mean drop-out rate is 19 percent in clinical trials with a range of 0 to 54 percent [60].

Predictors of outcome — Despite relatively high rates of comorbidity between panic disorder and other anxiety or mood disorders, most comorbidities do not appear to reduce the effectiveness of CBT for panic disorder [71-73]. The evidence for an impact of comorbid depression on CBT’s effectiveness for panic disorder is mixed [71,73-76]. (See  "Panic disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis", section on 'Epidemiology'.)

Comorbid personality disorders are sometimes associated with poorer response than usual to CBT [77,78]. A relatively high co-occurrence has been found between individuals with panic disorder with agoraphobia and avoidant, dependent, and histrionic personality disorders [1,79]. Closer examination, however, reveals that comorbid patients start and end at a higher level of severity, but that their rate of decrease in symptoms of panic disorder is similar to those without comorbidity, suggesting that the presence of a comorbid personality disorder may warrant a longer CBT regimen than is typical [80-82]. Hostility directed at therapists predicted poorer self-reported outcomes from CBT in 71 adults with panic disorder [83].

Medical comorbidity, such as cardiac arrhythmias or asthma, may slow improvement rates. Potential complications include discriminating anxiety symptomatology from disease symptomatology, increases in actual medical risk, and the stress of physical diseases. However, the effect of medical comorbidity upon CBT outcome has not been assessed to date, and attempts to modify CBT to address medical comorbidity are only just emerging [84]. (See  "Panic disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis", section on 'Medical disorders'.)

Attrition from CBT is predicted by lower education and socioeconomic status [85,86]. Low education/income may reflect less discretionary time to engage in activities such as weekly treatment. Another predictor of attrition was attribution of the disorder to specific life stressors [85], perhaps because such individuals saw the offered treatment as irrelevant.

Patient compliance with CBT homework assignments is positively correlated with treatment outcomes across disorders [87] and in panic disorder specifically [88].

OTHER PSYCHOTHERAPIES

Remote CBT and internet-delivered exposure therapy — Remote cognitive-behavioral therapy (CBT) and internet-delivered exposure therapy have been found to be effective in the treatment of panic disorder. The effectiveness of these treatments for panic disorder may have important implications for their broader availability and will ultimately lessen the barriers to accessing treatment.

●**Remote CBT** – In a meta-analysis of 21 randomized and nonrandomized studies including over 1600 individuals with panic disorder, each form of remote CBT produced large effect sizes on measures of panic symptoms from pretreatment to posttreatment over a follow-up of up to 24 months (internet-delivered [g = 1.1, 95% CI 0.9-1.3], videoconferencing [g = 1.4, 95% CI 0.85-1.95], bibliotherapy-delivered [g = 1.51, 95% CI 0.95-2.06]) [89]. Additionally, remote methods were found to have a similar effect to face-to-face treatment with CBT on measures of panic disorder symptoms (g = 0.02, 95% CI 0.95-2.06).

A small study (n = 30) demonstrated efficacy of videoconference CBT (16 weekly visits) relative to usual care for patients who remained symptomatic following pharmacotherapy for panic disorder [90]: 80 percent of those who received videoconference CBT responded positively using the Panic Disorder Severity Scale, compared with 6.7 percent in the usual comparison group that received continued pharmacotherapy.

A number of clinical trials indicate that self-guided or minimal therapist contact CBT for panic disorder, by workbook [91] and by internet are efficacious relative to waitlist controls [92-95]. However, only professionally guided self-help CBT (via internet, telephone, book) was superior to treatment as usual whereas unguided self-help CBT was not [41]

A mobile app (available over four weeks) that included CBT for persons with a history of panic attacks was more effective than a treatment-as-usual control, with 20/25 achieving symptom reduction on the Panic Disorder Severity Scale versus 6/21 in the control group [96].

●**Internet-delivered exposure therapy** – In one trial, 69 patients were randomly assigned internet-delivered exposure therapy or internet-delivered (remote) CBT [97]. Participants in both treatment groups showed significant reduction in severity of panic, agoraphobia, depressive symptoms, and functional impairment at treatment end and at three- and six-month follow-up.

Psychodynamic therapy — Results from one well-designed randomized trial suggest that brief psychodynamic therapy may be effective for panic disorder. The trial compared a manualized, panic-focused psychodynamic therapy with an applied relaxation control condition in 49 patients with panic disorder [98,99]. Both interventions were delivered twice weekly for 12 weeks. The psychodynamic therapy resulted in a greater rate of symptom response than the relaxation therapy (73 versus 39 percent). A secondary outcome, psychosocial functioning, showed a similar result. In a clinical trial comparing psychodynamic therapy, CBT, and applied relaxation, psychodynamic therapy was found to be effective for panic disorder, although differences occurred across the two sites in which therapy was tested, which complicates interpretation of the findings [100].

Other studies of psychodynamic therapy have had significant limitations: small size, nonrandom assignment, lack of an inactive control group, or studied psychodynamic therapy only in combination with another intervention:

●A nonrandomized trial of 46 patients with panic disorder compared psychodynamic therapy with systematic desensitization (ie, imaginal exposure to feared situations combined with relaxation training). Both groups experienced a reduction in agoraphobia fear; neither intervention showed an advantage over the other [101].

●A trial of 35 patients with a mean seven-year history of agoraphobia found that the combination of behavioral therapy and psychodynamic therapy was more effective for reducing symptoms of agoraphobia than a waitlist control [102].

●In a trial of 20 patients with agoraphobia treated with clomipramine, patients were randomly assigned to 15 weekly sessions of psychodynamic therapy or to continued medication alone. Patients receiving psychotherapy were less likely to experience a relapse [103].

●A trial of 19 inpatients with agoraphobia found that psychodynamic therapy and an integrated behavioral and psychodynamic therapy were both associated with significant improvements. However, the integrated therapy was more effective than psychodynamic therapy at 12-month follow-up [104]. This study was limited by a lack of manualization (and therefore replicability) of the therapies and lack of independent outcome assessment.

Interpersonal psychotherapy — Interpersonal therapy (IPT) addresses interpersonal difficulties that lead to psychological problems. A trial of 91 patients with panic disorder and agoraphobia randomized patients to receive IPT or CBT [62]. Patients receiving CBT experienced superior outcomes compared with patients receiving IPT on panic attack frequency, a behavioral test of agoraphobic avoidance, and agoraphobic complaints. IPT was not superior to CBT on any outcome.

Acceptance-based approaches — Another psychotherapy approach that is gaining interest emphasizes “acceptance” [105]. This approach involves:

●Detecting and challenging experiential avoidance and encouraging awareness of moment to moment experience. Rather than attempting to change internal states (eg, catastrophic misappraisals and bodily sensations), acceptance involves nonjudgmental observing of those states.

●Defusion techniques (such as mindfulness) are used so that patients learn to observe and accept rather than seek to change their internal states. Mindfulness involves observation of moment to moment experience. Defusion techniques contrast with cognitive restructuring and somatic coping skills of CBT, which aim to directly change catastrophic thinking and bodily states.

Another element is flexible and open exposure to previously avoided events. This element of acceptance-based approaches is somewhat consistent with exposure therapy in CBT, although in CBT, exposure is accompanied by cognitive and somatic coping skills whereas in acceptance, exposure is encouraged without the use of coping skills.

Although there are some similarities between an acceptance approach and a CBT approach [106], acceptance does not involve any form of cognitive restructuring (ie, identifying, challenging and replacing negative thinking with more realistic thinking), or any attempt to change or correct somatic dysregulation (eg, breathing retraining). Acceptance approaches are part of Acceptance and Commitment Therapy [107] and Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) [108].

Empirical evidence for the efficacy of acceptance approaches is limited, requiring further research:

●An uncontrolled clinical trial of 22 patients with an anxiety disorder, 14 with panic disorder, treated with MBSR psychotherapy experienced a reduction in panic attacks, which was maintained at a three-year follow-up [109,110].

●A randomized clinical trial compared acceptance and commitment therapy (ACT) with CBT in 128 patients with mixed anxiety disorders, 53 of which had a principal diagnosis of panic disorder with agoraphobia. Patients assigned to receive CBT and ACT improved similarly in the full cohort in clinical severity, anxiety sensitivity, and other outcomes from pre- to posttreatment. The absence of an inactive control group limits conclusions that can be drawn about efficacy of ACT.

●A randomized clinical trial compared MBSR with CBT in 102 patients with mixed anxiety disorders, 31 of which had a principal diagnosis of panic disorder and agoraphobia [111]. No differences were seen between the two groups on most clinical outcomes.

●A clinical trial of 43 patients with panic disorder and/or agoraphobia who had not responded to previous treatment (mean number of sessions = 42.2) randomly assigned patients at a 3:1 ratio to receive ACT (eight twice-weekly sessions) or to a waiting list control [112]. At the end of treatment, patients assigned to receive ACT had greater improvement in symptoms compared with the control group. Medium-to-large effect sizes were maintained at six-month follow-up.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Anxiety and anxiety disorders in adults".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Panic disorder (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Cognitive-behavioral therapy (CBT)** – Among psychosocial treatments for panic disorder, CBT is most extensively supported by clinical trials. (See 'Cognitive-behavioral therapy' above.)

●**Theoretical foundation** – Cognitive and behavioral theories underlying CBT generally conceptualize panic disorder as an acquired fear of bodily sensations, particularly sensations associated with autonomic arousal, in individuals with certain psychological and biologic predispositions for the disorder. (See 'Theoretical foundation' above.)

●**Indications** – Individuals for whom CBT works best are generally highly motivated and value a problem-solving approach. CBT requires that the patient learns the skills of self-observation and of becoming a personal scientist, learns cognitive and behavioral coping skills, and learns to repeatedly practice the skills in anxiety-provoking contexts outside of the therapy setting. (See 'Indications' above.)

●**Objective of CBT **– The central focus is teaching patients a set of cognitive and somatic coping skills to effectively manage their anxiety as they conduct repeated exposure to feared situations and sensations.

●**Length of treatment** – Most studies of CBT for panic disorder involve 10 to 20 weekly treatment sessions, conducted either one-on-one or in small groups, for 60 to 120 minutes per session. Therapy time for the patient is more extensive than the time spent in-session with therapists. CBT treatment sessions are accompanied by homework assignments, usually daily, to be conducted between sessions. (See 'Length of treatment' above.)

●**Components **– Components of CBT include education, self-monitoring, breathing retraining, muscle relaxation, cognitive restructuring, exposure, and relapse prevention. (See 'Components' above.)

●**Co-occurring disorders **– Despite relatively high rates of comorbidity between panic disorder and other anxiety or mood disorders, most comorbidities do not appear to reduce the effectiveness of CBT for panic disorder. A comorbid personality disorder may warrant a longer CBT regimen than is typical. Patient compliance with CBT homework assignments is positively correlated with treatment outcomes. (See 'Predictors of outcome' above.)

●**Other psychotherapies** – Remote CBT and internet-delivered exposure therapy have been found to be effective in the treatment of panic disorder. Additionally, there is some support for panic-focused psychodynamic therapy and acceptance-based approaches, but these require further studies with larger numbers of participants. (See 'Psychodynamic therapy' above.)

# REFERENCES

* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Norton CR, Cox BJ, Malan J. Nonclinical panickers: A critical review. Clin Psychol Rev 1992; 12:121.
* Clark DM. A cognitive approach to panic. Behav Res Ther 1986; 24:461.
* Ehlers, A, Margraf, J. The psychophysiological model of panic attacks. In: Fresh Perspectives on Anxiety Disorders, Emmelkamp, PMG, Everaerd, W, Kraaimaat, F, van Sons, M (Eds), Swets & Zeitlinger, Amsterdam 1989.
* Barlow, D. Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic, 2nd ed, Guilford Press, New York 2002.
* Craske, M. The origins of phobias and anxiety disorders: Why more women than men?, Elsevier Science, Oxford 2003.
* Barlow, D. Office-based behavioural treatment of panic attack. In: Panic Disorder: Relative merits of pharmacotherapy and psychotherapy, The Medicine Group, Ontario 1988. p.6.
* Hayward C, Killen JD, Kraemer HC, Taylor CB. Predictors of panic attacks in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:207.
* Ehlers A. A 1-year prospective study of panic attacks: clinical course and factors associated with maintenance. J Abnorm Psychol 1995; 104:164.
* Schmidt NB, Lerew DR, Jackson RJ. The role of anxiety sensitivity in the pathogenesis of panic: prospective evaluation of spontaneous panic attacks during acute stress. J Abnorm Psychol 1997; 106:355.
* Schmidt NB, Lerew DR, Jackson RJ. Prospective evaluation of anxiety sensitivity in the pathogenesis of panic: replication and extension. J Abnorm Psychol 1999; 108:532.
* Antony MM, Ledley DR, Liss A, Swinson RP. Responses to symptom induction exercises in panic disorder. Behav Res Ther 2006; 44:85.
* Gorman JM, Papp LA, Coplan JD, et al. Anxiogenic effects of CO2 and hyperventilation in patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1994; 151:547.
* Perna G, Gabriele A, Caldirola D, Bellodi L. Hypersensitivity to inhalation of carbon dioxide and panic attacks. Psychiatry Res 1995; 57:267.
* Craske MG, Lang AJ, Rowe M, et al. Presleep attributions about arousal during sleep: nocturnal panic. J Abnorm Psychol 2002; 111:53.
* Ehlers A, Margraf J, Roth WT, et al. Anxiety induced by false heart rate feedback in patients with panic disorder. Behav Res Ther 1988; 26:1.
* Kroeze S, van den Hout MA. Selective attention for cardiac information in panic patients. Behav Res Ther 2000; 38:63.
* RAZRAN G. The observable unconscious and the inferable conscious in current Soviet psychophysiology: interoceptive conditioning, semantic conditioning, and the orienting reflex. Psychol Rev 1961; 68:1.
* Bouton ME, Mineka S, Barlow DH. A modern learning theory perspective on the etiology of panic disorder. Psychol Rev 2001; 108:4.
* Dworkin BR, Dworkin S. Heterotopic and homotopic classical conditioning of the baroreflex. Integr Physiol Behav Sci 1999; 34:158.
* Sokolowska M, Siegel S, Kim JA. Intraadministration associations: conditional hyperalgesia elicited by morphine onset cues. J Exp Psychol Anim Behav Process 2002; 28:309.
* Block RI, Ghoneim MM, Fowles DC, et al. Effects of a subanesthetic concentration of nitrous oxide on establishment, elicitation, and semantic and phonemic generalization of classically conditioned skin conductance responses. Pharmacol Biochem Behav 1987; 28:7.
* Clark, D. A cognitive model of panic attacks. In: Psychological perspectives, Rachman, S, Maser, J (Eds), Lawrence Eribaum Associates, Inc, Hillsdale 1988. p.71.
* Teachman BA, Smith-Janik SB, Saporito J. Information processing biases and panic disorder: relationships among cognitive and symptom measures. Behav Res Ther 2007; 45:1791.
* Pauli P, Amrhein C, Mühlberger A, et al. Electrocortical evidence for an early abnormal processing of panic-related words in panic disorder patients. Int J Psychophysiol 2005; 57:33.
* Craske MG, Glover D, DeCola J. Predicted versus unpredicted panic attacks: acute versus general distress. J Abnorm Psychol 1995; 104:214.
* Maier, S, Laudenslager, et al. Stressor controllability, immune function, and endogenous opiates. In: Affect, conditioning, and cognition: Essays on the determinants of behavior, Brush, F, Overmier, J (Eds), Erlbaum, Hillsdale 1985. p.183.
* Salkovskis PM, Clark DM, Gelder MG. Cognition-behaviour links in the persistence of panic. Behav Res Ther 1996; 34:453.
* Craske, M. Cognitive behavior therapy, American Psychological Association, Washington, DC 2009.
* Sanderson, W, Bruce, T. Causes and management of treatment-resistant panic disorder and agoraphobia: A survey of expert therapists. Cogn Behav Pract 2007; 14:26.
* Hays, P, Iwamasa, G. Culturally responsive cognitive behavioral therapy: Assessment, practice, and supervision, American Psychological Association, Washington, DC 2006.
* Miranda J, Bernal G, Lau A, et al. State of the science on psychosocial interventions for ethnic minorities. Annu Rev Clin Psychol 2005; 1:113.
* Anxiety and Related Disorders Interview Schedule for DSM-5 (ADIS-5), Brown TA, Barlow DH (Eds), Oxford University Press, New York 2014.
* Anxiety and Related Disorders Interview Schedule for DSM-5: Lifetime Version (ADIS-5L), Brown TA, Barlow DH (Eds), Oxford University Press, New York 2014.
* Anxiety and Related Disorders Interview Schedule for DSM-5 (ADIS-5): Clinician's Manual, Brown TA, Barlow DH (Eds), Oxford University Press, New York 2014.
* Reiss S, Peterson RA, Gursky DM, McNally RJ. Anxiety sensitivity, anxiety frequency and the prediction of fearfulness. Behav Res Ther 1986; 24:1.
* Chambless DL, Caputo GC, Bright P, Gallagher R. Assessment of fear of fear in agoraphobics: the body sensations questionnaire and the agoraphobic cognitions questionnaire. J Consult Clin Psychol 1984; 52:1090.
* Chambless DL, Caputo GC, Jasin SE, et al. The Mobility Inventory for Agoraphobia. Behav Res Ther 1985; 23:35.
* Rapee RM, Craske MG, Barlow DH. Assessment instrument for panic disorder that includes fear of sensation-producing activities: the Albany Panic and Phobia Questionnaire. Anxiety 1994-1995; 1:114.
* Barlow, D, Craske, M. Mastery of your anxiety and panic, 4th ed, Oxford University Press, New York 2006.
* Papola D, Ostuzzi G, Tedeschi F, et al. CBT treatment delivery formats for panic disorder: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Psychol Med 2023; 53:614.
* Lessard MJ, Marchand A, Pelland MÈ, et al. Comparing two brief psychological interventions to usual care in panic disorder patients presenting to the emergency department with chest pain. Behav Cogn Psychother 2012; 40:129.
* Craske MG, Maidenberg E, Bystritsky A. Brief cognitive-behavioral versus nondirective therapy for panic disorder. J Behav Ther Exp Psychiatry 1995; 26:113.
* Roy-Byrne PP, Craske MG, Stein MB, et al. A randomized effectiveness trial of cognitive-behavioral therapy and medication for primary care panic disorder. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:290.
* Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, et al. Brief cognitive therapy for panic disorder: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 1999; 67:583.
* Deacon B, Abramowitz J. A pilot study of two-day cognitive-behavioral therapy for panic disorder. Behav Res Ther 2006; 44:807.
* Hjelle KM, Eide TO, Thorsen AL, et al. The Bergen 4-day treatment for panic disorder: adapting to COVID-19 restrictions with a hybrid approach of face-to-face and videoconference modalities. BMC Psychiatry 2023; 23:570.
* Iversen HM, Eide TO, Harvold M, et al. The Bergen 4-day treatment for panic disorder: replication and implementation in a new clinic. BMC Psychiatry 2022; 22:728.
* Craske MG, Roy-Byrne P, Stein MB, et al. CBT intensity and outcome for panic disorder in a primary care setting. Behav Ther 2006; 37:112.
* Barlow D, Craske M, Cerny J, Klosko J. Behavioral treatment of panic disorder. Behav Ther 1989; 20:261.
* Caldirola D, Bellodi L, Caumo A, et al. Approximate entropy of respiratory patterns in panic disorder. Am J Psychiatry 2004; 161:79.
* Garssen B, de Ruiter C, van Dyck R. Breathing retraining: A rational placebo? Clin Psychol Rev 1992; 12:141.
* Meuret AE, Wilhelm FH, Roth WT. Respiratory biofeedback-assisted therapy in panic disorder. Behav Modif 2001; 25:584.
* Meuret AE, Wilhelm FH, Ritz T, Roth WT. Feedback of end-tidal pCO2 as a therapeutic approach for panic disorder. J Psychiatr Res 2008; 42:560.
* Meuret AE, Rosenfield D, Seidel A, et al. Respiratory and cognitive mediators of treatment change in panic disorder: evidence for intervention specificity. J Consult Clin Psychol 2010; 78:691.
* Kim S, Wollburg E, Roth WT. Opposing breathing therapies for panic disorder: a randomized controlled trial of lowering vs raising end-tidal P(CO₂). J Clin Psychiatry 2012; 73:931.
* Feigenbaum, W. Long-term efficacy of ungraded versus graded massed exposure in agoraphobics. In: Panic and phobias: Treatments and variables affecting course and outcome, Hand, I, Wittchen, H (Eds), Springer-Verlag, Berlin 1988. p.87.
* Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, et al. Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety 2018; 35:502.
* Norton PJ, Price EC. A meta-analytic review of adult cognitive-behavioral treatment outcome across the anxiety disorders. J Nerv Ment Dis 2007; 195:521.
* Haby MM, Donnelly M, Corry J, Vos T. Cognitive behavioural therapy for depression, panic disorder and generalized anxiety disorder: a meta-regression of factors that may predict outcome. Aust N Z J Psychiatry 2006; 40:9.
* Papola D, Ostuzzi G, Tedeschi F, et al. Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2022; 221:507.
* Vos SP, Huibers MJ, Diels L, Arntz A. A randomized clinical trial of cognitive behavioral therapy and interpersonal psychotherapy for panic disorder with agoraphobia. Psychol Med 2012; 42:2661.
* Gloster AT, Wittchen HU, Einsle F, et al. Psychological treatment for panic disorder with agoraphobia: a randomized controlled trial to examine the role of therapist-guided exposure in situ in CBT. J Consult Clin Psychol 2011; 79:406.
* Brown TA, Barlow DH. Long-term outcome in cognitive-behavioral treatment of panic disorder: clinical predictors and alternative strategies for assessment. J Consult Clin Psychol 1995; 63:754.
* Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck AT. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clin Psychol Rev 2006; 26:17.
* Cerny J, Barlow D, Craske M, Himaldi W. Couples treatment of agoraphobia: A two-year follow-up. Behav Ther 1987; 18:401.
* White KS, Payne LA, Gorman JM, et al. Does maintenance CBT contribute to long-term treatment response of panic disorder with or without agoraphobia? A randomized controlled clinical trial. J Consult Clin Psychol 2013; 81:47.
* Craske MG, Golinelli D, Stein MB, et al. Does the addition of cognitive behavioral therapy improve panic disorder treatment outcome relative to medication alone in the primary-care setting? Psychol Med 2005; 35:1645.
* Roy-Byrne P, Craske MG, Sullivan G, et al. Delivery of evidence-based treatment for multiple anxiety disorders in primary care: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303:1921.
* Craske MG, Stein MB, Sullivan G, et al. Disorder-specific impact of coordinated anxiety learning and management treatment for anxiety disorders in primary care. Arch Gen Psychiatry 2011; 68:378.
* Brown TA, Antony MM, Barlow DH. Diagnostic comorbidity in panic disorder: effect on treatment outcome and course of comorbid diagnoses following treatment. J Consult Clin Psychol 1995; 63:408.
* Allen, L, Barlow, D. Treatment of panic disorder: outcomes and basic processes. In: Pathological anxiety: Emotional processing in etiology and treatment, Rothbaum, B (Eds), Guilford Press, New York 2006. p.166.
* McLean PD, Woody S, Taylor S, Koch WJ. Comorbid panic disorder and major depression: implications for cognitive-behavioral therapy. J Consult Clin Psychol 1998; 66:240.
* Laberge B, Gauthier JG, Côté G, et al. Cognitive-behavioral therapy of panic disorder with secondary major depression: a preliminary investigation. J Consult Clin Psychol 1993; 61:1028.
* Maddock RJ, Blacker KH. Response to treatment in panic disorder with associated depression. Psychopathology 1991; 24:1.
* Wade WA, Treat TA, Stuart GL. Transporting an empirically supported treatment for panic disorder to a service clinic setting: a benchmarking strategy. J Consult Clin Psychol 1998; 66:231.
* Hoffart A, Hedley LM. Personality traits among panic disorder with agoraphobia patients before and after symptom-focused treatment. J Anxiety Disord 1997; 11:77.
* Marchand A, Goyer L, Dupuis G, Mainguy N. Personality disorders and the outcome of cognitive-behavioral treatment of panic disorder with agoraphobia. Can J Behav Sci 1998; 30:17.
* Reich J, Perry JC, Shera D, et al. Comparison of personality disorders in different anxiety disorder diagnoses: panic, agoraphobia, generalized anxiety, and social phobia. Ann Clin Psychiatry 1994; 6:125.
* Dreessen L, Arntz A, Luttels C, Sallaerts S. Personality disorders do not influence the results of cognitive behavior therapies for anxiety disorders. Compr Psychiatry 1994; 35:265.
* van den, Hout M, Brouwers C, Oomen J. Clinically diagnosed Axis II comorbidity and the short term outcome of CBT for Axis I disorders. Clin Psychol Psychother 2006; 13:56.
* Hofmann SG, Barlow DH, Papp LA, et al. Pretreatment attrition in a comparative treatment outcome study on panic disorder. Am J Psychiatry 1998; 155:43.
* Schwartz RA, McCarthy KS, Solomonov N, et al. How does hostile resistance interfere with the benefits of cognitive-behavioral therapy for panic disorder? The role of therapist adherence and working alliance. Psychother Res 2022; 32:972.
* Lehrer PM, Karavidas MK, Lu SE, et al. Psychological treatment of comorbid asthma and panic disorder: a pilot study. J Anxiety Disord 2008; 22:671.
* Grilo CM, Money R, Barlow DH, et al. Pretreatment patient factors predicting attrition from a multicenter randomized controlled treatment study for panic disorder. Compr Psychiatry 1998; 39:323.
* Keijsers G, Kampman M, Hoogduin C. Dropout prediction in cognitive behavior therapy for panic disorder. Behav Ther 2001; 32:739.
* Kazantzis N, Ronan KR, Deane FP. Concluding causation from correlation: comment on Burns and Spangler (2000). J Consult Clin Psychol 2001; 69:1079.
* Schmidt NB, Woolaway-Bickel K. The effects of treatment compliance on outcome in cognitive-behavioral therapy for panic disorder: quality versus quantity. J Consult Clin Psychol 2000; 68:13.
* Efron G, Wootton BM. Remote cognitive behavioral therapy for panic disorder: A meta-analysis. J Anxiety Disord 2021; 79:102385.
* Seki Y, Takemura R, Sutoh C, et al. Videoconference-delivered cognitive behavioral therapy in patients with symptomatic panic disorder following primary pharmacotherapy: a randomized, assessor-blinded, controlled trial. BMC Psychiatry 2025; 25:861.
* Schneider AJ, Mataix-Cols D, Marks IM, Bachofen M. Internet-guided self-help with or without exposure therapy for phobic and panic disorders. Psychother Psychosom 2005; 74:154.
* Spek V, Cuijpers P, Nyklícek I, et al. Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychol Med 2007; 37:319.
* Andrews G, Cuijpers P, Craske MG, et al. Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is effective, acceptable and practical health care: a meta-analysis. PLoS One 2010; 5:e13196.
* Ciuca AM, Berger T, Crişan LG, Miclea M. Internet-based treatment for panic disorder: A three-arm randomized controlled trial comparing guided (via real-time video sessions) with unguided self-help treatment and a waitlist control. PAXPD study results. J Anxiety Disord 2018; 56:43.
* Jung HW, Jang KW, Nam S, et al. Digital Cognitive Behavioral Therapy for Panic Disorder and Agoraphobia: A Meta-Analytic Review of Clinical Components to Maximize Efficacy. J Clin Med 2025; 14.
* Kim K, Hwang H, Bae S, et al. The Effectiveness of a Digital App for Reduction of Clinical Symptoms in Individuals With Panic Disorder: Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res 2024; 26:e51428.
* Stech EP, Chen AZ, Sharrock MJ, et al. Internet-delivered exposure therapy versus internet-delivered cognitive behavioral therapy for panic disorder: A pilot randomized controlled trial. J Anxiety Disord 2021; 79:102382.
* Milrod B, Leon AC, Busch F, et al. A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. Am J Psychiatry 2007; 164:265.
* Milrod, B, Busch, et al. Manual of panic-focused psychodynamic psychotherapy, American Psychiatric Press, Washington, DC 1997.
* Milrod B, Chambless DL, Gallop R, et al. Psychotherapies for panic disorder: a tale of two sites. J Clin Psychiatry 2015.
* Gelder MG, Marks IM, Wolff HH. Desensitization and psychotherapy in the treatment of phobic states: a controlled inquiry. Br J Psychiatry 1967; 113:53.
* Chambless D, Goldstein A, Gallagher R, Bright P. Integrating behavior therapy and psychotherapy in the treatment of agoraphobia. Psychotherapy 1986; 23:150.
* Wiborg IM, Dahl AA. Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of panic disorder? Arch Gen Psychiatry 1996; 53:689.
* Hoffart, A, Martinsen, E. Exposure-based integrated vs. pure psychodynamic treatment of agoraphobic inpatients. Psychotherapy 1990; 27:210.
* Hayes S, Pankey, J. Acceptance. In: Cognitive behavior therapy: Applying empirically supported techniques in your practice, O’Donohue, W, Fisher, J, Hayes, S (Eds), John Wiley & Sons, Hoboken, NJ 2003. p.4.
* Arch, J, Craske, M. ACT and CBT for anxiety disorders: Different treatments, similar mechanisms? Clin Psychol 2008; 15:263.
* Hayes S, Strosahl, K, et al. Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change, Guilford Press, New York 1999.
* Kabat-Zinn, J. Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness, Delta, New York 1990.
* Kabat-Zinn J, Massion AO, Kristeller J, et al. Effectiveness of a meditation-based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. Am J Psychiatry 1992; 149:936.
* Miller JJ, Fletcher K, Kabat-Zinn J. Three-year follow-up and clinical implications of a mindfulness meditation-based stress reduction intervention in the treatment of anxiety disorders. Gen Hosp Psychiatry 1995; 17:192.
* Arch JJ, Ayers CR, Baker A, et al. Randomized clinical trial of adapted mindfulness-based stress reduction versus group cognitive behavioral therapy for heterogeneous anxiety disorders. Behav Res Ther 2013; 51:185.
* Gloster AT, Sonntag R, Hoyer J, et al. Treating Treatment-Resistant Patients with Panic Disorder and Agoraphobia Using Psychotherapy: A Randomized Controlled Switching Trial. Psychother Psychosom 2015; 84:100.Topic 14633 Version 24.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Социальное тревожное расстройство у взрослых — психотерапия]]

  - [[Генерализованное тревожное расстройство у взрослых — когнитивно-поведенческая терап]]